CoViD-19 : Réponses aux patients et CAT face à un cas contact ou suspect en Médecine Générale (stades 1 et 2)

Reconfiguré les 2, 6, 11 et 13 Mars 2020

 

NB 1 : Ce billet présente des liens hypertextes assurant une mise à jour en temps réél des définitions de cas, des zones à risques et des recommandations qui en découlent.

NB 2 : Suite aux modifications importantes de prise en charge à l'occasion du passage au stade 3, nous avons ouvert un billet spécifique pour ce stade le 21 mars 2020.

 

 

Sommaire de ce billet d'info :

Principales caracteristiques du CoViD-19

Gestion d'un cas suspect/possible de CoViD-19 en Médecine Générale (stades 1 et 2)

Gestion d'un cas contact au CoViD-19 en Médecine Générale (tous stades)

Cas du professionnel de santé contact d'un cas confirmé (tous stades)

Recommandations avant un départ à l'étranger et au retour de l'étranger (stade 1 et 2)

Documentation et références officielles

CoViD-19 et personnes en lieux de privation de liberté

CoViD-19 et risques liés à l'environnement des patients

CoViD-19 et grossesse/enfants

CoViD-19 et patients "fragiles"

CoViD-19 et port de masques de protection

Informations sur CoViD-19 à délivrer à tous les patients

Affiches d'information sur le CoViD-19 pour la salle d'attente 

 

 

Principales caracteristiques du CoViD-19

C'est une pathologie infectieuse dûe à un nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) qui se transmet de manière interhumaine directement par voie respiratoire et aussi de manière indirecte par contact surface inerte-mains-muqueuses avec un RO estimé  à 2,2 à 2,68.

La période d'incubation semble être de 5 jrs en moyenne (2-12jrs), avec un  temps de doublement de l'épidémie de 6,4 à 7,5 jours. 

La période de contagiosité n'est pas encore bien définie et il est possible qu'une personne puisse être contagieuse dans les 24h précédant les symptômes.

Différentes études retrouvent la présence de porteurs asymptomatiques (1.2 %). Sur les données du bateau de croisière Diamond Princess, le pourcentage de cas asymptomatiques a été estimé à 34,6% (95% IC : 29,4%-39,8%).

La symptomatologie clinique est variable, avec la survenue de formes non graves (comme la présence de conjonctivites, d'infections des voies aériennes supérieures ou de syndrome pseudo-grippal avec céphalées, myalgies, asthénie et parfois diarrhées) ou d'infections respiratoires basses pauci symptomatiques (fièvre, toux, absence de dyspnée mais présence d'images compatibles avec une pneumonie radiologique) voire des formes pulmonaires graves : pneumonie hypoxémiante, SDRA.

Selon l'étude JAMA du 24 février 2020, 81% des formes cliniques modérées, 14% sévères (dyspnée, fréquence respiratoire ≥30/mn, SaO2≤ 93%, PiO2 <300, et/ou infiltrat pulmonaire > 50% en 24-48h), et 5% critiques (SDRA, choc septique, et/ou défaillance MV)

2 formes évolutives :
- simple au cours de laquelle le virus reste indétectable dans le sang (données actuelles) ;
- compliquée avec une aggravation entre J6 et J10 qui se traduit par une atteinte parenchymateuse, un sepsis, des surinfections bactériennes ou fongiques.

Le taux de létalité de l'infection est estimé à moins de 1% dans  des conditions optimales de prise en charge et en cas d'absence de comorbidités (Rappel : dans l'étude JAMA du 24 février 2020, la létalité de 14.8% chez patients  ≥80 ans - 208 of 1408, 8.0% chez patients 70-79 ans - 312 of 3918, et 49.0% chez les patients en soins intensifs - 1023 of 2087). Ce taux de létalité est plus élevé dans la province de Hubei (2.9%), en Iran (8,7%) et chez les patients présentant des comorbidités. Plusieurs cas de transmission nosocomiale avec des personnels de santé ont été décrits. 

Les enfants et les adolescents sont beaucoup moins souvent atteints de formes symptomatiques : ceux de moins 10 ans représentent 1% des cas, ceux de 10 à 19 ans 1% des 72 314 cas chinois.

La distribution en fonction des classes d’âge est la suivante : < 10 ans =1% ; 10-19 ans=1% ; 20-29 ans=8% ; 30-79 ans= 87% ; ≥ 80 ans= 3%.

Pour en savoir plus : 

Etat des connaissances sur la prise en charge des patients atteints de COVID-19 (Source : COREB)

 

 

Gestion d'un cas suspect/possible de CoViD-19 en Médecine Générale (stades 1 et 2) :

 

Notion de base (avant passage en stade 3 et hors cluster) :

Le médecin généraliste fait le répérage du cas suspect, le SAMU-Centre 15 classe le cas comme possible (ou le récuse) et il est (éventuellement) confirmé par test virologique en milieu hospitalier.

 

CAT pour les patients :

 

En cas de contact avec un malade infecté au nouveau coronavirus, ou de retour d'un séjour dans une des zones à risque ou potentiellement à risque de ce coronavirus (à l'étranger ou en France), et de symptômes d’infection respiratoire (fièvre, toux, difficultés respiratoires), il est recommandé de rester chez soi et d’appeler le SAMU – Centre 15 rapidement, avant toute consultation chez un médecin généraliste ou dans un service d’urgence. Cette consigne est également valable depuis le 27 février 2020 pour tout patient présentant une pneumopathie grave voir un syndrome de détresse respiratoire.

Le SAMU – Centre 15, en relation avec l'infectiologue référent, classe le cas comme cas possible s'il correspond à la définition du moment (NB : du fait de la propagation inconnue de l'infection, la définition de cas possible est logiquement évolutive).

 

Si l’infection au Coronavirus COVID-19 est exclue par le SAMU – Centre 15, le cas est récusé et le patient est pris en charge par son médecin traitant habituel pour infection respiratoire aigue.

 

Si le cas suspect est classé comme possible, le SAMU – Centre 15 organisera sa venue en établissement hospitalier où se fera le test de confirmation virologique. 

 

Si le test virologique confirme le cas, le patient est hospitalisé en chambre individuelle pré-identifiée d'isolement/réanimation/soins intensifs suivant son état clinique.

 

NB 1 : En cas de difficulté de classement, le Samu-Centre 15 pourra se rapprocher de l’ARS qui mobilisera en tant que de besoin l’expertise de Santé publique France.

NB 2 : Quand un cas de Covid-19 est confirmé en France, une investigation est immédiatement mise en œuvre par les Agences régionales de santé (ARS) et les Cellules régionales de Santé publique France pour identifier ses éventuels contacts entre le début de leur maladie et leur hospitalisation. S'il y a une suspicion de transmission du virus, les personnes concernées sont informées et une conduite à tenir leur est transmise :
- être suivi durant 14 jours après le dernier contact avec le cas confirmé ;
- prendre sa température 2 fois par jour, tous les jours ;
- porter un masque chirurgical en cas d’apparition des premiers symptômes de fièvre ou de signes respiratoires ;
- appeler le 15 en cas de symptômes, en évitant de se rendre directement chez un médecin ou dans un service d’accueil des urgences. 

 

Attention ! En cas d'augmentation importante du nombre de patients à prendre en charge sur le territoire (notamment dans les situations de regroupement de cas), il convient d’adapter la filière de prise en charge des patients « cas confirmés Covid-19 » afin d’éviter la saturation des capacités d’hospitalisation. Cette adaptation repose sur la prise en charge en ambulatoire des cas confirmés Covid-19 ne présentant pas de critères de gravité, de comorbidités ou un motif d’hospitalisation différent de la pathologie Covid-19. 
Pour en savoir plus : Recommandations officielles pour la prise en charge en ambulatoire des cas confirmés CoViD-19

 

CAT pour le MG devant un cas suspect en consultation/visite (recommandations COREB) :

 

Définition du cas suspect :

Patient suspect = tableau clinique (<14 jours après exposition) ET exposition compatible, avec :
Tableau clinique : fièvre et/ou signes cliniques d’infection respiratoire aiguë, a fortiori si signes de gravité.
Exposition compatible : séjour en zone d’exposition à risque, ou contact étroit ou co-exposition avec une personne cas confirmé ou cas possible.s.

 

Mesures immédiates :

Pour le patient : Lavage des mains par solution hydro-alcooliques (SHA) puis port de masque chirurgical.

Pour le/la MG : précautions standard renforcées REB « air » et « contact » => SHA, masque de type FFP2, surblouse à usage unique, gants non stériles à usage unique, limités aux situations de contact ou de risque de contact avec du sang, des liquides biologiques, dont selles, une muqueuse ou la peau lésée, lunettes de protection, charlotte + recherche de signes de gravité et d’éventuelles comorbidités + appel SAMU – Centre 15.

 

NB : Masque FFP2 pour les médecins généralistes... ou un simple masque chirurgical fait il l'affaire ?

Nous présentons ici les recommandations formulées par les autorités sanitaires nationales (voir les références officielles ci dessous). Si ces recommandations précisent brièvement pour la médecine "de ville" (2 pages sur les 37 du guide méthodologique) que l'ensemble des dispositifs de protection des médecins sont contenus dans des sets de protection individuelle, elles ne précisent pas les moyens pour les médecins de s'en procurer... Devant l'absence de FFP2 en stock dans la réserve nationale, le nouveau ministre de la Santé, Mr Olivier Véran, a annoncé le 25 février 2020 la commande de 35 millions de FFP2 par mois mais les fournisseurs l'ont averti le 27 évrier 2020 d'un délai de livraison de 3 à 4 semaines. Hasard du calendrier, constatant la faiblesse des ressources mondiales en FFP2 et la petite différence d'efficacité entre dispositifs vis à vis de virus comme le coronavirus, l'OMS a émis, le même jour, un avis autorisant le recours au masque chirurgical à la place du FFP2 pour les professionnels de santé au contact des patients malades (cette décision de l'OMS est à la base d'un avis de la SF2H publié le 04 mars 2020). Le 28 février 2020, la DGS a pu alors recommander aux professionnels de santé d'utiliser un voire 2 masques chirurgicaux superposés à la place du FFP2. Dans ses communiqués du 27 février 2020 et du 05 mars 2020, le SNJMG a regretté cette prise de conscience tardive de la part du ministère.

NB bis : et les équipements de sécurité ?

Dans ses recommandations du 28 février 2020 pronant l'utilisation d'un masque chirurgical (et non un FFP2), la DGS se borne à proposer l'utilisation de gants à usage unique alors que dans la mise à jour des recommandations COREB du 29 février 2020, c'est toujours les précautions standard renforcées REB « air » et « contact » qui sont proposées...

 

Références officielles :

 

NB 1 : Il existe bien d'autres causes, bien plus fréquentes que le SARS-CoV-2, d’infection respiratoire et/ou fièvre au retour d’Asie :
grippe ou autre virose respiratoire (adénovirus, VRS et coronavirus "classique") ;
- pneumopathie bactérienne (légionnelle, mycoplasme, Chlamydia, voire pneumocoque) ;
- autres infections : arboviroses (dengue, encéphalite japonaise), hantavirus, salmonellose, paludisme

 

NB 2 : Thread twitter sur l'implication des biologistes hospitaliers :

 

NB 3 : Gestion d'un cas suspect en Grande Bretagne

 

Gestion d'un cas contact au CoViD-19 en Médecine Générale :

 

Santé publique France a identifié 3 niveaux d’exposition des personnes contacts d’un cas confirmé de COVID-19 :

· Personne contact à risque modéré/élevé : personne ayant partagé le même lieu de vie que le cas confirmé, par exemple : famille, même chambre ou ayant eu un contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas possible ou confirmé lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index dans un avion ou un train, en l’absence de mesures de protection efficaces,
· Personne contact à risque faible : personne ayant eu un contact ponctuel étroit (<1 mètre) et/ou prolongé (>15 minutes) avec un cas confirmé à l’occasion de la fréquentation des lieux publics ou contact dans la sphère privée ne correspondant pas aux critères de risque modéré/élevé,
· Personne contact à risque négligeable : personne ayant eu un contact ponctuel avec un cas confirmé à l’occasion de la fréquentation de lieux publics, sauf circonstances particulières qui peuvent justifier un classement en risque faible.

Mesures d’isolement des personnes contacts à risque modéré/élevé
Les personnes contacts à risque élevé d’un cas confirmé de COVID-19 doivent bénéficier d’un isolement à domicile d’une durée de 14 jours après le dernier contact à risque avec le cas.
Durant son isolement, la personne contact doit :
· Rester à domicile ;
· Éviter les contacts avec l’entourage intrafamilial (à défaut port d’un masque chirurgical) ;
· Réaliser la surveillance active de sa température et de l’apparition de symptômes d’infection respiratoire
(fièvre, toux, difficultés respiratoires, …) ;
· En cas d’apparition de fièvre ou de symptômes, porter un masque et contacter immédiatement la cellule régionale de suivi pour prise en charge sécurisée et en signalant le contact avec un cas confirmé de COVID-19.

Mesures de prise en charge des personnes contacts à risque faible :
Les personnes contacts à risque faible d’un cas confirmé de COVID-19 doivent surveiller l’apparition de symptômes pendant une durée de 14 jours après le dernier contact à risque avec le cas.
Cette surveillance consiste en:
· Une prise de la température deux fois par jour ;
· La surveillance de l’apparition de symptômes d’infection respiratoire (fièvre, toux, difficultés respiratoires,
etc.).
Dès l’apparition d’un de ces symptômes (fièvre, toux, difficultés respiratoires, …) porter un masque et s’isoler, contacter immédiatement la cellule régionale de suivi pour prise en charge sécurisée et en signalant le contact avec un cas confirmé de COVID-19.

Documentation :

 

Cas du professionnel de santé contact d'un cas confirmé

 

Stade 1 : Même conduite à tenir que pour tout patient

Stade 2 et 3 : Pas de quatorzaine si asymptomatique mais surveillance température et activité de soin avec un masque chirurgical

 

Recommandations avant un départ à l'étranger et au retour de l'étranger :

 

- Avant un départ à l'étranger :

Malgré la multiplication des villes soumises à quarantaine (surtout en Chine, mais aussi au Vietnam ou en Europe), l’OMS ne préconise pas de restrictions de voyages (commerciaux ou de tourisme) ni la mise en place de procédures de dépistage pour les pays concernés par l'épidémie.

Toutefois, depuis Janvier et jusqu'au 16 mars 2020, plusieurs pays (dont la France) ont déconseillé tout voyage en Chine et dans toute autre zone considérée à risque pour l'épidémie (NB : certains pays l'interdisaient depuis Janvier 2020).

Le 1er mars 2020, l'Education Nationale décide de suspendre tout voyage scolaire hors de France (ou vers un cluster français).

Le 11 mars 2020, l'Inde annonce la suspension de tous les visas touristiques et le président Donald Trump annonce l'interdiction de la venue aux USA de tout voyageur en provenance de 25 pays de l'Union Européenne (dont la France) puis, 2 jours après, du Royaume Uni et d'Irlande.

Le 16 mars 2020, l'Union Européenne décide de fermer ses frontieres exterieures pour une durée de 1 mois à compter du 17 mars 2020 (NB : le 16 mars, plus de 100 pays à travers le monde avaient déjà fermé leurs frontières aux personnes venant de France).

Pendant un séjour en Chine, il est recommandé :
- de suivre les recommandations de prévention des autorités locales ;
- d’éviter tout contact avec des animaux morts ;
- d’éviter tout contact rapproché avec des personnes ayant de la fièvre et qui toussent ;
- d’éviter de manger de la viande crue ou peu cuite ;
- de se laver les mains avec du savon ou avec des solutions hydro-alcooliques.
En cas de symptômes d’infection respiratoire (fièvre, toux, difficultés respiratoires), il est recommandé de consulter rapidement un médecin localement, de porter un masque chirurgical si l’on est en contact avec d’autres personnes, d’utiliser des mouchoirs jetables et de se laver les mains régulièrement.

NB : Un dispositif spécifique et permanent de suivi et de réponse aux préoccupations des Français présents en Chine est en place depuis le 23 janvier par le Centre de crise et de soutien du ministère de l’Europe et des Affaires étrangères, en coordination avec l’ambassade de France à Pékin et l’ensemble de des consulats généraux en Chine. 

 

- Au retour de l'étranger :

Au retour de Chine ou d'une zone considérée à risque pour l'épidémie :

Un accueil spécifique des voyageurs pour les vols en provenance de Chine continentale, Hong Kong et Macao est assuré depuis le 25 janvier à Paris Charles de Gaulle et à Saint-Denis de la Réunion (NB : cet accueil a été élargi aux retours de Singapour et de Corée du Sud le 21 février 2020). Ce dispositif, est assuré par des personnels d’associations agréées de sécurité civile en lien avec le service médical de l’aéroport renforcé de professionnels de santé médicaux et paramédicaux issus de la réserve sanitaire du ministère de la Santé.

Depuis le 7 février 2020, les recommandations pour les personnes ayant séjourné en Chine continentale, Hong Kong et Macao ont été renforcées, en raison de l’intensification de la circulation du virus. Pour cette même raison, ces recommandations ont été étendues le 21 février 2020 aux personnes ayant séjourné à Singapour, en Corée du Sud et dans les régions de Lombardie et de Vénétie (Italie) puis le 27 février 2020, à l'Iran et l'Emilie-Romagne (Italie) et, le 03 mars 2020, au Piemont (Italie).

NB : A partir du 10 mars 2020, la situation "dérape" dans de nombreux pays (notamment européens) au point de nous faire cesser les rajouts successifs à cette liste de pays....

Les personnes de retour d'une zone considérée à risque pour l'épidémie doivent pendant 14 jours :

Surveiller leur température 2 fois par jour ;
Porter un masque chirurgical en face d’une autre personne et lors de sortie ;
Se laver les mains régulièrement ou utiliser une solution hydro-alcoolique ;
Eviter tout contact avec des personnes fragiles (femmes enceintes, malades chroniques, personnes âgées…) et la fréquentation des lieux où se trouvent des personnes fragiles (hôpitaux, maternités, structures d’hébergement pour personnes âgées…) ;
Eviter toute sortie non indispensable (grands rassemblements, restaurants, cinéma…).

Enfants de moins de 18 ans : Au stade 1 de l'épidémie, les enfants ne devaient pas être envoyés à la crèche, à l’école, au collège ou au lycée, pendant 14 jours, compte tenu de la difficulté à leur faire porter un masque toute la journée mais, le 1er mars 2020, du fait du passage au stade 2 de l'épidémie, le ministère de l'Education Nationale a décidé, en accord avec le ministere de la Santé, d'abandonner toute "quatorzaine" pour tout enfant de retour d'une zone considérée à risque (NB : le ministère de l'Education Nationale étend également cette mesure à tous ces personnels).

Etudiants : dans la mesure du possible, privilégiez le télétravail !

Travailleurs (salariés, artisans, commerçants et professions libérales) : suivant les situations, ils étaient initialement invités à un aménagement de leur poste de travail voire à un arrêt de travail.

Mais depuis que la France est passée au stade 2 de l'épidémie (le virus ne vient plus seulement de Chine et d’Italie et circule déjà au sein de plusieurs regroupements de cas en région, il n’y a  plus de quatorzaine pour les personnes revenant d’une zone à risque mais des mesures de réduction sociale (Rappel : la "quatorzaine" est toutefois maintenue pour les cas contacts à haut risque).

 

Rappel : il n'y a pas de préconisation particulière pour les retours d'Asie ou de pays ayant déclaré des cas de CoViD-19, en dehors des zones à risque ou potentiellement à risque de coronavirus

 

Documentation et références officielles

 

DÉPISTAGE ET PRISE EN CHARGE

Diagnostic virologique et prélèvements

Réanimation

Ambulatoire

PROTECTION ET HYGIÈNE

FORMATION

VEILLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

INFORMATION AUX PATIENTS

AUTRES RESSOURCES

 

CoViD-19 et risques liés à l'environnement des patients

 

Traitement du linge et nettoyage des locaux ayant hébergé un patient victime du CoViD-19 : 

Avis SF2H (07.02.20)

 

Piscine : 

Avis SF2H (09.03.20)

 

NB : Coronavirus et open space :

 

CoViD-19 et lieux de privation de liberté

 

 

POUR LA SUITE : PARTIE DU BILLET EN RECONSTRUCTION (Toutes nos excuses pour la gêne occasionnée)

Coronavirus en France : tout est prévu et cohérent sur le papier… mais en pratique ?

 

La situation épidémiologique pour le nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) a connu une évolution importante la semaine dernière. Alors que les chiffres officiels chinois suggéraient que le pic épidémique avait été dépassé dans le pays berceau de la maladie (1), la multiplication de foyers hors de Chine et l’apparition de cas sans relation clairement établie avec la Chine a changé « la donne » (2) : le risque pandémique est désormais réel.

C’est dans ce contexte que les autorités françaises ont médiatisé, jeudi 20 février 2020, un plan de préparation au risque épidémique et actualisé, le vendredi 21 février 2020, les recommandations pour les retours des zones à risques et la prise en charge des cas suspects/possibles. Ainsi, le nouveau ministre de la Santé, Olivier Véran, a pu annoncer le mardi 25 février 2020 : «Nous nous préparons, nous préparons l'ensemble des dispositifs de veille sanitaire et d'intervention, en ville comme à l'hôpital, dans l'hypothèse où l'épidémie viendrait» (3).

Sur le papier (4), tout est prévu et cohérent… Mais en pratique quotidienne, les médecins généralistes sont les premiers à expérimenter le « gap » entre la théorie et la pratique.

Déjà, le mois dernier, le premier médecin français contaminé par le SARS-CoV-2, l’avait été après avoir consulté un patient chinois (malheureusement décédé depuis) à la demande du SAMU-Centre 15… en contradiction totale avec les recommandations officielles déjà en place (5) !

Mais avec l’extension vendredi 21 février 2020 des zones considérées à risques (notamment à la Lombardie et à la Vénétie), la cohérence du plan gouvernemental est déjà mise à mal.

En effet, les recommandations officielles demandent à toute personne de retour de ces zones d’éviter pendant 14 jours « tout contact avec des personnes fragiles (femmes enceintes, malades chroniques, personnes âgées…) et la fréquentation des lieux où se trouvent des personnes fragiles (hôpitaux, maternités, structures d’hébergement pour personnes âgées…) ainsi que toute sortie non indispensable (grands rassemblements, restaurants, cinéma…) » ; les adultes étant incités à privilégier le télétravail et les enfants à ne pas fréquenter les crèches et établissements scolaires.

Il aura fallu attendre lundi 24 février 2020 pour que le ministère de l’Education Nationale demande en début d’après midi aux chefs d’établissements d’appliquer ces mesures pour les enfants scolarisés (alors que la rentrée avait eu lieu dans la matinée pour les régions Ile de France et Occitanie)… sans se prononcer sur le cas des professeurs et des personnels techniques (ex : cantines scolaires).

Concernant l’activité professionnelle des adultes, le gouvernement avait anticipé les situations de « quarantaine » en publiant un décret le 1 février 2020 ouvrant droit exceptionnellement à une indemnité journalière pour "les personnes faisant l'objet d'une mesure d'isolement du fait d'avoir été en contact avec une personne malade du coronavirus ou d'avoir séjourné dans une zone concernée par un foyer épidémique de ce même virus et dans des conditions d'exposition de nature à transmettre cette maladie » (6) : les indemnités sont ouvertes pour les salariés mais aussi les travailleurs indépendants et elles sont versées par l’Agence Régionale de Santé (ARS) dès le premier jour d’arrêt et jusqu’à 20 jours d’affilée.

Mais dans la pratique quotidienne, c’est plus compliqué… En effet, les ARS ont un discours qui varie d’une région à l’autre (selon que la profession est considérée à risque ou non) avec qui plus est une prise en charge différente d’une ARS à l’autre : certaines gèrent l’indemnisation de l’arrêt de travail de tout cas suspect/possible et de tout retour de zone à risque, d’autres ne veulent prendre en charge que les cas confirmés, renvoyant les cas suspects/possibles à leur médecin traitant pour un arrêt de travail de 2 semaines et les retours de zone à risque à leur médecin du travail pour une adaptation de leur poste pendant 2 semaines (une ARS aurait même demandé aux patients de retour de zone à risque de poser 2 semaines de congès !)… Et à notre connaissance, aucune ARS n’a mis en place de numéro téléphonique dédié pour renseigner les médecins sur l’application de ces mesures…

Autre exemple de difficultés pratiques, les recommandations officielles prévoient depuis la mi janvier 2020 pour tout cas suspect rencontré par un médecin généraliste que celui-ci impose le lavage des mains et le port du masque chirurgical au patient et que lui-même s’équipe de dispositifs d’équipement de protection. Mais, les autorités sanitaires n’ont jamais proposé aux médecins généralistes (et encore moins aux autres professionnels de santé) de filière dédiée d’approvisionnement, les renvoyant à leurs fournisseurs habituels d’équipement - comme l’ARS Ile de France le faisait encore, il y a deux jours seulement (7). Or, tous ces équipements sont en situation de (quasi) pénurie... situation propice à toutes les dérives commerciales (8).

Certes, le ministre de la Santé a annoncé le 23 février 2020 (rappel : les recommandations datent de mi janvier 2020) une commande massive de plusieurs dizaines de millions de masques de protection FFP2 destinés aux professionnels en contact étroit avec des malades… mais aucune communication n’a été faite aux médecins sur les modalités pratiques de mise à disposition de ces masques…

Le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) est particulièrement attentif à ce problème de santé publique et il entretient, depuis le 15 janvier 2020, une veille informative et pratique à destination des (jeunes) médecins généralistes (9).

Devant les difficultés pratiques actuelles et la menace de risque pandémique, le SNJMG estime nécessaire d’organiser, dès à présent et en répondant au mieux aux besoins de la médecine ambulatoire, une prochaine étape de la réponse sanitaire où il ne serait plus possible de gérer les cas avec un recours systématique au secteur hospitalier - qui fonctionne déjà en flux tendu en période d’épidémie d’états grippaux et avec des conflits sociaux qui perdurent depuis 1 an () - ni d'organiser des mesures de confinement avec une multiplication des zones à risques en Europe voire en France même…

 

Contact Presse : Benoit Blaes – presidence@snjmg.org – 07.61.99.39.22

 

  1.  : https://www.lexpress.fr/actualite/monde/asie/coronavirus-le-nombre-de-nouveaux-cas-en-chine-au-plus-bas-depuis-pres-d-un-mois_2118825.html
  2.  : https://www.lesechos.fr/monde/enjeux-internationaux/coronavirus-la-situation-mondiale-a-bascule-1174382
  3.  : https://www.parismatch.com/Actu/Politique/Coronavirus-selon-Olivier-Veran-l-epidemie-est-a-nos-portes-1675480
  4.  : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/guide_methodologique_covid-19-2.pdf
  5.  : https://www.fmfpro.org/tous-derriere-tous-derriere-et-lui-devant.html
  6.  : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041513432&categorieLien=id
  7.  : https://twitter.com/babydocas/status/1232443369063776256?s=20
  8.  : voir article du canard enchaine de cette semaine
  9.  : http://www.snjmg.org/blog/post/infections-a-nouveau-coronavirus-en-chine/1708
  10.  : https://twitter.com/brutofficiel/status/1233036537614471175?s=20

Santé mentale et psychiatrie : une crise qui interpelle également les jeunes médecins généralistes

 

Le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) s’est ému de l’agression mortelle dont a été victime Elodie Multon, infirmière d’une unité psychiatrique du centre hospitalier Nord Deux-Sèvres à Thouars, jeudi 13 Février 2020 (1).

Le SNJMG apporte son soutien à la famille et aux proches de la victime ainsi qu’à l’ensemble de la communauté soignante psychiatrique choquée par ce drame.

Le SNJMG apprécie le passage sur place de Mr Franck Bellivier, délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, et de Mr Olivier Véran, nouveau ministre en charge de la Santé.

Outre le manque de moyens que le SNJMG a plusieurs fois dénoncé en communiqués de presse (2), la question de la sécurité des soignants en psychiatrie ne peut être éludée, même si elle doit s’affranchir du seul dogme du contrôle physique. En effet, une vision purement sécuritaire de la santé mentale, avec la gestion de la dangerosité plutôt que de la santé des patients, dans laquelle les patients sont avant tout l’objet des violences, ne peut qu’accentuer les tensions, l’opposition entre soignants et soignés et donc le risque d’agression mutuelle.

Engagé depuis le 14 novembre 2019 dans la mobilisation des hospitaliers, le SNJMG est pleinement conscient des difficultés du secteur de la santé mentale car les médecins généralistes en sont les premiers témoins dans leur pratique quotidienne.

Syndicat de jeunes médecins généralistes fortement concernés par les questions de santé mentale, le SNJMG continue à penser une psychiatrie émancipatrice qui respecte les usagers tout en permettant aux soignants de travailler dans des conditions de soin et de sécurité les meilleures possibles.

 

Contact Presse : Benoit Blaes – presidence@snjmg.org – 07.61.99.39.22

 

  1.  : Journée d'hommage à Elodie
  2.  : Plan national Psychiatrie : pas de concurrence mais de la complémentarité pour la prise en charge des spécialités en crise !

CoViD-19 : Quels traitements ?

Mis à jour le Jeudi, 30 avril 2020

 

En ambulatoire strict :

 

Proposition thérapeutique du HCSP le 04 mars 2020 (stade 2) pour les infections asymptomatiques et pauci symptomatiques :

- Paracetamol en fonction de la fièvre (Pas d'aspirine ou autre AINS !)
- Absence d’indication d’un traitement antiviral.
 

Proposition thérapeutique du HCSP le 08 avril 2020 (stade 3) pour les formes ne nécéssitant pas d'hospitalisation :

- Paracetamol en fonction de la fièvre 
- Pas de pulverisation dans le nez ni même de lavage (cf : Avis SFORL)
- À ce jour, aucune prescription de traitement à effet antiviral attendu n’est recommandée en ambulatoire en dehors d’essais cliniques.
- Pas de traitement par (hydroxy) choloroquine et/ou Azithromycine en dehors de tout protocole expérimental officiellement validé (NB : info ANSM du 22 mars 2020)
- En l’absence de pneumonie, seul un traitement symptomatique est recommandé, les anti-inflammatoires devant être proscrits
- Lorsqu’une pneumonie a été identifiée, l’indication d’une antibiothérapie fait appel aux recommandations de la SPILF, SFMU.
- Dans certaines situations les soins de support (comprenant éventuellement une oxygénothérapie) et soins palliatifs peuvent être mis en place à domicile.

 

Attention : Pas de pholcodine contre le toux !

 

Discussion sur la prévention thromboembolique en ambulatoire (hors patient alité) :

 

 

En hospitalier :

 

Extrait de l'avis du HCSP du 04 mars 2020 :

Candidats thérapeutiques : Remdesivir IV 200 mg J1 puis 100 mg/j IV 10 jours en accès compassionnel actuellement, Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg x 2/jour 14 jours, (Hydroxy)Chloroquine.

Prise en charge : 
- Pneumonies sans signes de gravité :
Diagnostic virologique par prélèvement naso-pharyngé lorsque la situation le permet.
Association lopinavir/ritonavir, médicament candidat potentiel pour l’OMS, peut être discutée, au cas par cas
Suivi clinique, radiologique et viral
- Infection par le virus SARS-CoV-2 avec signes de gravité d’emblée : 
Traitement par remdesivir à privilégier car il s’agit de la seule option thérapeutique formalisée 
Avec suivi clinique et radiologique appropriés et suivi excrétion virale et recherche co-infection
- Infection par le virus SARS-CoV-2 avec aggravation secondaire :
Si excrétion virale, Remdesivir, et à défaut association lopinavir/ritonavir.
Pas d'indication de traitement antiviral en l'absence d'excrétion virale

 

Discussions :

 

En réanimation :

Ministère de la Santé : De la relativité des priorités…


Invitée vendredi matin, 14 février 2020, sur France Inter, à l’occasion d’une nouvelle journée de mobilisation des personnels hospitaliers et des internes de médecine et de pharmacie (1), Mme Agnes Buzyn, a été interrogée sur les rumeurs concernant son engagement dans la campagne municipale de Paris. C’est avec un évident bon sens qu’elle a répondu : « Je ne pourrai pas être candidate aux municipales. J'avais un agenda très chargé, j'ai beaucoup de réformes dans le ministère, et s'est rajouté un surcroît de travail avec la crise du coronavirus, qui, aujourd'hui, m'occupe énormément. » (2)

Mais finalement, dimanche 16 février 2020, Mme Buzyn annonçait son départ du ministère de la Santé et sa candidature à la mairie de Paris…

A l’occasion de son départ du ministère de la Santé, le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) porte à son crédit le déremboursement de médicaments n’ayant jamais donné de preuve scientifique d’une réelle efficacité thérapeutique, comme les anti Alzheimer (3) et les produits homéopathiques (4). Pour autant, cette même ministre a accepté le quasi doublement du prix de la vaccination anti grippale en l’absence de toute justification scientifique (5).

Cet écart de comportement n’est pas sans évoquer le problème de la gestion des liens d’interêts pour cette ancienne chef de service qui, avant d’être ministre, avait fait une déclaration singulière pendant l’affaire du Mediator : « L’industrie pharmaceutique joue son rôle, et je n’ai jamais crié avec les loups sur cette industrie. Il faut expliquer que vouloir des experts sans aucun lien avec l’industrie pharmaceutique pose la question de la compétence des experts. » (6)

Il est ainsi possible d'évoquer pendant son passage au ministère de la Santé, la nomination de personnes passées par l’industrie pharmaceutique, le recours à des conseillers ou à des chargés de mission faisant l’aller retour avec des responsabilités dans des syndicats médicaux (parfois les cumulant), sans oublier la défense de son haut commissaire à la réforme des retraites, Jean Paul Delevoye, avant qu’il ne fut contraint à la démission.

Sur les questions sociétales et de santé publique, le SNJMG a apprécié son engagement dans l’accès à la PMA pour toutes et dans une politique incisive contre le tabagisme. Malheureusement, elle a été plus discrète sur l’alcoolisme. Elle a été également la ministre de la Santé qui a validé le fichier Hopsyweb et son rapprochement avec le fichier sur les signalements pour la prévention de la radicalisation à caractère terroriste (7). Et elle est aussi la ministre de la Santé qui a restreint l’accès aux soins des étranger-es vulnérables (8).

Enfin, Mme Buzyn quitte le ministere de la Santé en laissant en chantier le projet présidentiel MaSanté2022 (9) et sans dire un mot sur le très sévère rapport de la Cour des Comptes consacré à l’Ordre des médecins (10) ni même sur l’acte de censure exercée par ce même Conseil de l’Ordre sur un syndicat médical (en l’occurrence, le SNJMG) qui osait manifester ses critiques sur la base de ce rapport (11).

Mme Buzyn partie pour une aventure électorale, il revient désormais à un autre médecin hospitalo universitaire, le Dr Olivier Veran, de prendre en charge les responsabilités de ce grand ministère.

Au ministére de la Santé, les personnes changent mais les problèmes demeurent et le SNJMG est disponible pour participer à toute concertation que le nouveau ministre entend mener… à commencer, bien entendu, par tout ce qui concerne l’hôpital et les internes de médecine et de pharmacie.

 

Contact Presse : Benoit Blaes – presidence@snjmg.org – 07.61.99.39.22

 

  1. http://www.snjmg.org/blog/post/mobilisation-pour-lhopital-et-greves-des-internes-de-medecine-les-jeunes-medecins-generalistes-defendent-un-systeme-de-sante-efficient-et-accessible-a-tous/1721
  2. https://www.youtube.com/watch?v=mpx-0z6sc6k
  3. http://www.snjmg.org/blog/post/l-histoire-du-deremboursement-des-medicaments-anti-alzheimer/1314
  4. https://sante.lefigaro.fr/article/la-ministre-de-la-sante-obtient-la-fin-du-remboursement-de-l-homeopathie/
  5. http://www.snjmg.org/blog/post/vaccins-contre-la-grippe-la-polemique-de-2018-rebondit-en-2019/1657
  6. https://www.mediapart.fr/journal/france/070316/les-petits-arrangements-de-la-nouvelle-presidente-de-la-haute-autorite-de-sante
  7. http://www.snjmg.org/blog/post/le-syndicat-des-jeunes-mg-soppose-au-rapprochement-dun-fichier-de-donnees-de-sante-avec-un-fichier-de-renseignement/1597
  8. http://www.snjmg.org/blog/post/acces-aux-soins-des-personnes-etrangeres-vulnerables-61-organisations-tirent-la-sonnette-dalarme/1700
  9. http://www.snjmg.org/blog/post/plan-sante-2022-les-jeunes-medecins-generalistes-participeront-a-l-engagement-collectif-tout-en-restant-vigilants-sur-les-objectifs-et-les-modalites-de-la-reforme/1519
  10.  http://www.snjmg.org/blog/post/rapport-de-la-cour-des-comptes-sur-le-conseil-de-l-ordre-des-medecins/1694
  11. http://www.snjmg.org/blog/post/fevrier-2020-premiere-manifestation-de-censure-syndicale-exercee-par-le-conseil-de-lordre-des-medecins/1718

 

Mobilisation pour l’hôpital et grèves des internes de médecine : les jeunes médecins généralistes défendent un système de santé efficient et accessible à tous !

 

Depuis le 14 novembre 2019, le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) est impliqué dans le mouvement des personnels hospitaliers pour la sauvegarde de l’hôpital et du système de santé (1).

Depuis le 10 décembre 2019, les internes de médecine et de pharmacie participent, à l’appel de trois organisations nationales (FNSIP, ISNI et SNJMG), à un mouvement de mobilisation et de grèves concernant leur statut et leurs conditions d’exercice (2).

C’est dans le cadre de ces deux mouvements que le SNJMG soutient les mobilisations de ce jour en invitant les internes/FFI de Médecine Générale et jeunes généralistes hospitaliers à participer aux grèves et manifestations organisées ce jour à l’initiative des 3 collectifs nationaux (Inter Hopitaux, Inter Urgences et inter Blocs).

A cette occasion, le SNJMG tient à remercier tou-te-s ceux et celles qui se sont investis dans ces mobilisations depuis l’année dernière.

Cette mobilisation au long cours n’est pas sans conséquence pratique pour les jeunes praticien-nes ni pour l’organisation des soins que nous avons à cœur de défendre. Aussi, nous proposons, à l’issue de cette journée, aux internes/FFI de Médecine Générale et à l’ensemble des jeunes généralistes hospitaliers la levée de notre préavis de grève (en cours depuis le 10 décembre 2019). Bien sûr, le SNJMG se réserve la possibilité ultérieure de déposer des préavis ponctuels dans le cadre de nouvelles journées de mobilisation pour l’hôpital et/ou en fonction de l’avancée des négociations avec le ministère.

S’il est licite de se réjouir de quelques avancées désormais actées pour les internes (ex : travail de la DGOS pour l’application effective de la limitation du temps de travail des internes, fond formation pour permettre aux internes de se former sans le recours à l’industrie pharmaceutique, pas d'appel de cotisation retraite/prévoyance en 2020 pour les internes et remplaçants non thésés, extension et amélioration des indemnisations des internes en stages ambulatoires), le SNJMG ne cache pas une certaine amertume devant le manque d’ambition du ministère pour une amélioration significative des conditions d’exercice des internes/FFI de Médecine Générale et des jeunes généralistes hospitaliers. Pour illustrer cette amertune, le SNJMG déplore, par exemple, la sous rémunération des FFI et l’absence d’implication des pouvoirs publics contre les comportements abusifs en médecine (3).

De même, malgré les avancées du dernier plan proposé pour l’hôpital, le SNJMG partage la frustration des trois collectifs hospitaliers : les réponses du gouvernement ne sont toujours pas à la hauteur des besoins de l’hôpital et du système de santé.

 

Contact Presse : Benoit Blaes – presidence@snjmg.org – 07.61.99.39.22

 

  1.  : Mobilisation des hospitaliers 2019-2020
  2.  : Mouvement national des internes
  3.  : Bilan de la mobilisation des internes de médecine et de pharmacie

Bilan de la mobilisation nationale des internes de médecine et de pharmacie

Par rapport au mois dernier, le ministère a fait quelques nouvelles propositions...

Voici donc, le bilan analytique que le SNJMG tire de la mobilisation des internes à la veille d'une nouvelle journée de mobilisation pour l'hôpital et le système de santé :

REVENDICATIONS SNJMG REPONSES MINISTERE

Respect du temps de travail des internes : 

Vérification effective mensuelle du temps de travail effectué permettant d’organiser le planning à venir de façon à respecter la limitation du temps de travail en fin de chaque trimestre

Reconnaissance et inclusion des demi gardes dans le temps de travail hebdomadaire + Samedi matin compté comme demi garde

Interdiction d’accoler une (demi) garde à une garde de nuit + respect absolu du repos de sécurité après 24heures d’affilée de travail

Mise en place d’un tableau de sanctions pour le service/hôpital ne respectant pas le droit du travail

Réévaluation nationale indépendante des agréments des stages hospitaliers et ambulatoires, incluant le respect du temps de travail comme critère incontournable
Annulation du projet de rémunération des heures effectuées au-delà de la limite légale (revenant à une acceptation officielle du non respect du cadre légal)

La ministre prévoit des sanctions financières en cas de non respect de la législation (comme elle l'avait annoncé le 15 décembre 2019). Les tableaux de service et le temps de travail des internes sera présenté en CME ainsi que dans les facultés de subdivision des internes. C’est la DGOS qui va négocier les détails avec les différents acteurs. Le projet devrait aboutir pour le semestre de Novembre 2020.

Le ministere accepte que les demi gardes soient reconnues et incluses dans le temps de travail hebdomadaire et donc rémunérées. 

Le ministère ne propose rien pour les autres revendications.

Amélioration des statuts et des rémunérations :

Rémunération des FFI alignée sur la rémunération des internes 1ere année pour les FFI non thésé-e-s et sur celle des internes 3e année pour les FFI thésé-e-s

Revalorisation des rémunérations de base et des gardes des internes/FFI avec perspectives de revalorisation régulière et amélioration des indemnisations en stages ambulatoires
 
Révision des grilles salariales des médecins hospitaliers sans pénalisation de spécialités (pas de différentiel de rémunération entre spécialités)
 

Le ministère propose une indemnité d’hébergement pour les stages ambulatoires en zones sous denses de l’ordre de 250-300€, sans critère kilométrique + prime "vie chère" pour les internes franciliens.

La DGOS négociera les détails pour 2020 (mai ou novembre ?).

Le ministere ne propose rien pour les autres revendications.

Lutte contre les discriminations et pour un cadre d'exercice sécurisant aussi bien pour les internes/FFI que pour les patients :

Mise en place d’un dispositif de collecte des incidents et d’accompagnement des patients ou des internes/médecins victimes de ces incidents (avec notamment la création de stages de réserve pour les internes qui devraient être retirés de leur terrain de stage générateur de problème)

Dispense d’astreintes à partir du 3e mois de grossesse pour les internes/FFI enceintes

Respect du droit du travail aussi bien pour les activités en stage que pour les activités universitaires (ex : un arrêt de travail s'applique aussi bien à l'hôpital que pour les cours)

Inclusion de ce parametre dans les critères d’agrément de stage d’interne (comme pour le respect du droit du travail)

Amélioration des procédures de choix de stages par la mise en place dans chaque subdivision d'un système informatisé couplant préchoix et choix de stages sur la base d’un logiciel libre géré par ARS, facultés et DMG, CHU et hôpitaux + tous les syndicats d’internes présents sur place

Refus de la procédure de matching pour la phase de consolidation de l’internat

Participation des internes aux congrès de toute organisation d’internes ou d’enseignants comptant pour les demi journées de formation, à condition qu’il n’y ait pas de participation de l’industrie pharmaceutique à ce congrès

Respect de la liberté syndicale des internes (pas d'obligation à adhérer à un syndicat pour bénéficier d'avantages que lui auraient délégués l'ARS ou les hôpitaux : calendrier des choix et liste des postes, chambre d'internat, badge d'interne, accès au parking médecins...) et non discrimination entre organisations syndicales (toutes les organisations syndicales d’internes traitées de la même façon par les autorités de tutelle (ARS, facs et hôpitaux de rattachement)

Concernant les cas de sexisme et de discriminations dont les internes seraient témoins ou victimes, le ministère rappelle que tous ces faits relèvent de la Loi et remarque qu'il n’y a pas tant de rapports d’incident que cela. Le ministère incite les syndicats d'internes à faire remonter les comportements inadaptés qui peuvent survenir localement, et mieux que les internes signalent ces problèmes en « événements indésirables » comme sur OSIRIS. Le ministère ne prévoit pas de ressources humaines ou de plateforme dédiée pour recueillir spécifiquement ces données.

Le ministère se dit intéressé pour travailler (avec le SNJMG) sur les modalités d'organisation des choix de stages mais ne juge pas ce dossier prioritaire...

Sans remettre en cause le matching pour la phase de consolidation de l'internat, le ministère est prêt à en rediscuter les modalités pratiques.

Le ministere propose la création d'un fonds public pour la formation des internes pour compenser la fin des financements venant de l'industrie pharmaceutique 

Le ministere ne propose rien pour les autres revendications.

Lutte contre les entraves à la pratique des remplacements par des médecins/internes non thésés :


Confirmation du principe permettant aux internes ayant validé la moitié de leur stages d'internat (dont certains spécifiques à la pratique de la spécialité) d’avoir accès à la licence de remplacement


Pas de modification de la liste de stages indispensables pour l'obtention de la licence sans négociation préalable entre ministeres, ordre, organisations nationales d'enseignants et organisations nationales d'internes + Pas d'application de cette modification pour les internes déjà engagés dans l'internat


Droit garanti aux internes - remplaçants non thésés de choisir entre 3 possibilités : affiliation à la CARMF (caisse de retraite/prévoyance des médecins libéraux), affiliation au RSPM (régime simplifié des professions médicales, créé par la LFSS2019), aucune affiliation (comme c’était le cas avant 2018)

En cohérence avec le projet de réforme des retraites, l’objectif du gouvernement est de rapprocher le régime de retraite des médecins du régime général avec, à terme, la disparition de la CARMF telle quelle existe actuellement. Ceci s'appliquera aux internes et médecins non thésés qui seront donc soumis à l'obligation de cotisation via le RSPM. Pour 2020, comme en 2018 et en 2019, il n'y aura pas d’appel à cotisation pour les remplaçants non thésés mais ce sera la dernière année : pour leurs revenus tirés de remplacements, les internes et remplaçants non thésés devront cotiser au RSPM à compter de 2021.

Le ministere ne propose rien pour les autres revendications.

   

 

 

Session Printemps 2020 de la Formation "Thèse de MG" du SNJMG

 

Nous vous informons de l'ouverture des inscriptions à notre week-end printanier de formation "Thèses de MG" : 

 

ANIMEES PAR LE DR AURELIE TOMEZZOLI (Lyon-69) Chargée de missions "Formations Thèses" au SNJMG
AVEC LA PARTICIPATION (le vendredi) DU DR FRANCES (Banyuls-66) Conseiller "Direction Thèses" auprès du SNJMG

 

Ces formations sont basées sur le principe suivant : "faire sa thèse ne devrait pas être une corvée mais l’occasion de réfléchir de manière indépendante et documentée sur un sujet médical qui nous intéresse (aussi bien l'étudiant-e que le directeur)"

 

CES FORMATIONS AURONT LIEU :

 

Le Vendredi 20 Mars 2020 de 19H30 à 22H30
Nous vous accueillons à partir de 19H autour d'un apéro dinatoire

Theme de la soirée : DEFINIR LA QUESTION DE RECHERCHE ET CHOISIR LA METHODE LA PLUS ADAPTEE POUR Y REPONDRE EN MINIMISANT LE RISQUE DE BIAIS

 

Le samedi 21 Mars 2020 de 09h30 à 12h30
Nous vous accueillons à partir de 09H00 autour d'un café

ATELIER PRATIQUE ET INTERACTIF SUR LE THEME :

« CONSTUIRE UN QUESTIONNAIRE » (Nous partirons d’exemples issus des projets des participant-es)

« REALISER LES STATISTIQUES SOUS R (logiciel libre) » (Cette partie de la formation concerne aussi bien le début des travaux de thèse que le traitement de données déjà obtenues)

 

Le nombre de places étant volontairement limité afin de garantir une qualité de formation, nous vous demandons de rapidement vous inscrire sur ce formulaire

 

Pour toute information, notre secrétariat se tient à votre disposition au 07.71.05.13.81 (info@snjmg.org)

 

LES 2 FORMATIONS PEUVENT ETRE SUIVIES INDEPENDAMMENT L'UNE DE L'AUTRE ET SONT OUVERTES AUX THESARD-ES AUSSI BIEN QU'AUX PERSONNES SOUHAITANT DIRIGER DES THESES DE MG

 

LA FORMATION EST GRATUITE POUR LES ADHERENTS A JOUR DE COTISATION OU EN CAS D'ADHESION EN LIGNE OU SUR PLACE 

 

LE TARIF DE LA FORMATION EST DE 24 EUROS POUR LES NON-ADHERENTS.


LA FORMATION SE TIENDRA DANS LES LOCAUX DE LA REVUE PRESCRIRE 
68-70 Boulevard Richard Lenoir, 75011 Paris  (métro ligne 5, Richard Lenoir)