Bulletin d’alerte, janvier 2003…
Gardes « ordinales », permanence des soins : les dangers actuels.
Réflexions et analyses.
Nous avons derrière nous, à la date d’aujourd’hui, prés de 14 mois de conflits larvés sur le problème des gardes dites ordinales devenues par la grâce de nos autorités celui de la permanence des soins.
Au terme de ce temps une maturation certaine des esprits s’est faite en bien ou en mal sur ce dossier, on en veut pour preuve de premier degré qu’il n’est plus nécessaire pour notre administration et nos politiques de vouloir à toutes fins définir cette fameuse permanence des soins.
Pour eux l’expression suffit dans son acception la plus large et la plus extensive.
C’est bien sur celle qui a prévalu durant ces 20 dernières années sur et à propos de la présence professionnelle des médecins généralistes sur le terrain.
C’est à dire dans les faits pouvoir demander à peu prés tout aux médecins concernés en terme de présence libérale et publique pour ce qui concerne les actes médicaux effectués 24 h sur 24, 365 jours par an.
Ce souhait quelque part exorbitant en terme de durée, comme d’ambition en terme de présence continue, a été posé sans qu’il ait jamais été mené une quelconque réflexion et une analyse sur l’adéquation finale de cette présence « nécessaire » aux besoins réels de la population, sur la pénibilité des taches, sur la nécessité normale de temps de repos et ce, sans même parler de l’essentiel à savoir des moyens à engager pour organiser, fédérer et structurer une telle organisation à l’échelle du pays.
Cette vision des choses perdure et marque un déphasage certain de tous les responsables en égard à la révolte des médecins.
Nos responsables n’ont tiré aucune leçon apparente de ce mouvement.
Ce dossier s’est trouvé tout de suite adossé à l’expression du code de déontologie médicale qui s’est révélé soudain sous son vrai jour : celui d’un code à l’écriture dépassée, d’un autre âge.
Répété, évoqué, rappelé à n’en plus finir par un conseil national de l’ordre des médecins coupé des réalités du monde médical actuel, déconnecté du vécu professionnel de tous les jours, la défense du code de déontologie, édicté en psalmodies, dans l’esprit quasi religieux de tables de la loi n’a fait qu’aggraver la fracture avec le corps médical axé quant à lui sur d’autres soucis bien réels.
A ce jour le conseil national de l’ordre des médecins s’arqueboute toujours sur ce combat d’arrière garde, vécu comme existentiel pour lui, alors qu’il était là autre chose à faire.
La perte d’audience du conseil national de l’ordre des médecins qui en découle est dés lors considérable dans l’esprit du corps médical et semble irrémédiable par bien de ses aspects et son ombre portée.
L’intervention des autorités dans cette grève des gardes s’est faite par le biais du plus vaste et du plus long mouvement de réquisitions d’autorité jamais effectué dans notre pays sur des professionnels et qui est venue elle aussi troubler les cartes.
Le premier réflexe des autorités celui du bâton, déjà évoquée sur ce même problème par madame Aubry, est une faute qui n’est déjà pas sans conséquences sur l’esprit du conflit.
Toutes ces réquisitions ont été bâties à la hâte sur des textes complètement inadaptés et totalement obsolètes et ont été le plus souvent établies de manières illégales, aléatoires, parfois ridicules dans une très grande médiocrité administrative.
Rapidement décrédibilisées, juridiquement attaquables, ces réquisitions ont perduré plus qu’elles n’aurait du dans un aspect des plus confus.
L’Etat a perdu là une part très nette de son autorité, et même si ce mouvement de réquisitions perdure de ci, de là, le corps médical sait désormais que tout ceci ne se fait plus qu’au niveau de l’apparence pour la plupart des cas, ou pour répondre à un calcul comme pour le mouvement des gynécologues.
Nous nous trouvons désormais dans une sorte de phase de convalescence, où l’état d’esprit du corps médical est encore tout à fait explosif sous l’apparence des choses.
Les médecins se trouvent actuellement dans une expectative armée.
Les médecins sont tout à fait au courant des difficultés actuelles des financements publics de ce gouvernement, mais cette excuse si pertinente soit elle a perdu de sa force au fil des passages précédents de tous les gouvernements qui se sont succédés depuis plus de 20 ans et qui ont toujours eu beaucoup de mal à mettre la main à la poche dés lors qu’il s’agissait de bouger pour le monde libéral de la santé, très exactement sur le même prétexte des financements pour lesquels ce n’était jamais le moment : tout cela n’est plus lisible.
Le niveau de conscience collective des médecins généralistes sur tous leurs problèmes professionnels est monté de plusieurs crans au cours de ce conflit et on ne pourra plus impunément et de moins en moins leur faire avaler n’importe quoi ce que commencent à réaliser nos syndicats professionnels.
Insensiblement, partout, à toute la France, les médecins analysent, réfléchissent et échangent toujours plus sur toutes leurs idées.
La permanence des soins nouvelle manière voulue à marche forcée par nos autorités se met en place de manière chaotique un peu partout, des restes de tableaux de gardes ordinales persistent, et il se maintient un certain niveau de grève « perlée » des gardes parmi les médecins.
Nombre d’entre eux ont renoncés à participer à cette organisation et ont une paix royale dans tel département, alors que d’autres sont encore littéralement pourchassés dans le département voisin par les conseils départementaux de l’ordre des médecins comme des sortes de médecins réfractaires ce qui donne de nouvelles couleurs à la notion très carabin de SGO ( service de garde obligatoire ).
Les structures hospitalières qu’il s’agisse des SAU ou des CRRA-centres 15 sont passées par différentes phases de plaintes, plainte de la grève qui les a fait travailler trop, plainte de la veille qui les fait travailler trop, et plainte de la permanence des soins qui va les faire travailler trop, et ce n’est sans doute pas fini.
Tout cela, de bonne guerre, fait partie du folklore de l’urgence hospitalière qui court en permanence après les budgets et touche depuis plus de 10 ans, bon an, mal an, prés de 200 millions de budgets supplémentaires chaque année pour le résultat que l’on peut contempler.
Les centres 15 dans la permanence des soins ne vont pas réguler vraiment tous les appels qui concerne les médecins généralistes ici, les régulent là bas, les astreintes se finissent à 23 h dans ce département, à 24 h dans l’autre, à 20 h dans le suivant, les secteurs sont agrandis.
Les interlocuteurs pour les tableaux de gardes sont multipliés partout de manière significative.
Tout est en place pour une multiplication exponentielle des causes de dysfonctionnements les plus variés.
Les médecins se trouvent placés, immergés, dans une espèce de cacophonie nationale baptisée permanence de soins et qui se décline désormais sur des dizaines de variantes, dans un fonctionnel extrêmement fragile où les risques de dysfonctionnements sur appels aux centres 15 ou provenant des centres 15 qui ont toujours existé, n’ont jamais été aussi importants avec l’apparition d’un écheveau de règles nouvelles, cohabitant avec des espaces de non règles, des expérimentations diverses, des trous et des blancs sur la carte qui commencent à apparaître et s’étendre.
Le tout se fait dans une ambiance insensiblement de plus en plus délétère dans la mesure où apparaissent de manière parallèle toutes les interrogations sur les conditions des problèmes de responsabilités qui se croisent avec celles du domaine assurantiel.
Tout ceci a fonctionné jusque là cahin-caha dans des conditions aléatoires mais sans grandes difficultés notables, aidé en cela par la baisse extrêmement importante des appels de nuit et des dimanches et jours fériés.
La vie continuant, les appels auront tendance à reprendre et il y aura statistiquement de plus en plus de dysfonctionnements dans cette organisation, au gré des inévitables variables induites par les retraits et les défections des médecins, de leur attrition, et sur les facteurs humains de la régulation, problèmes qui ont toujours été occultés par l’urgence hospitalière par absence de toute évaluation interne.
« En face », les médecins généralistes, inorganisés n’ont jamais relevé de manière systématique toutes ces difficultés propres aux centres 15 pour y apporter leurs idées et leurs solutions, et n’ont jamais demandé à ces structures des rapports normaux entre professionnels de la santé.
Les choses vont changer.
Les dangers de mises en causes de médecins généralistes et de leurs assurances en Responsabilité Civile Professionnelle n’ont jamais été autant présents.
Il convient pour tous de faire un tour d’horizon de tous les acteurs de ce dossier qui sont susceptibles de nous poser des problèmes : assureurs, centres 15, autorités ( DDASS, préfectures, CDO ), patients.
Les assureurs.
Les assureurs complètement traumatisés par la loi du 4 mars 2002, ont pris conscience avec retard des difficultés internes de ce dossier dont ils ne savent comment sortir.
Leur souci actuel « idéal » est de sortir de ce piège par le haut c’est à dire mutualiser le risque médical au maximum à tous les médecins confondus et faire monter les primes de tous les médecins de manière importante.
Le risque de cette démarche pour l’Etat est évident, celui de se retrouver à partir d’un certain niveau de surenchère avec une grève particulièrement dure : celle des paiements des cotisations d’assurance par les médecins qui pourraient avoir des conséquences que personne ne peut imaginer.
Il ne faut pas chercher plus loin pourquoi l’Etat a caressé un temps l’espoir de faire prendre en charge la RCP par la CNAM qui permettait dans le même mécanisme, d’une part de verrouiller le dossier et d’autre part d’en faire prendre en charge le financement par un organisme public.
Les assureurs sont déstabilisés par tout ce qui touche au médical, et leurs soudaines découvertes des possibilités infinies de nos litiges tels qu’ils peuvent exister dans nos structures mal construites ou vécues de manière irresponsable ( centres 15, réquisitions, et permanence des soins ) va les amener à une révision générale de leurs positions professionnelles qui ne seront plus à n’en point douter les mêmes maintenant qu’il y a seulement quelques mois.
Et les problèmes sont toujours là.
Assurances et centres 15.
Les centres 15 ne nous assurent pas en déplacement, pas plus qu’en RCP alors qu’il existe un transfert total de responsabilité ( l’un reçoit l’appel, l’autre fait les soins ).
Aucun centre 15 depuis que les dossiers assurantiels circulent n’a pris la peine d’écrire aux médecins sur ce dossier : on ne peut être plus clair.
Dans le même temps croyez vous que les assureurs concernés par un litige centre 15 feront des fleurs aux uns et aux autres ?
Un médecin se tue ou est tué ( au titre de l’insécurité ) en allant vers une détresse sur appel du centre 15.
L’assureur devant ce dossier qui est maintenant connu et évident peut refuser toute indemnisation à la famille, en arguant que l’indemnisation est réellement due par le centre 15, donneur d’ordre, de mandat, sans lequel le médecin acteur occasionnel du service public ne se serait pas déplacé et donc ne se serait pas tué : l’assurance normale n’a pas à se substituer à celle qu’aurait du prendre la tutelle du centre 15 soit le CHU local.
On ne peut demander à des acteurs de santé dont l’exercice professionnel recèle d’importants risques de responsabilités d’accepter d’être assurés à travers une hypothétique appréciation des tribunaux et une jurisprudence à venir.
Une assurance sans aucun contrat tangible entre les parties, sans défraiements éventuels normalement prévus, plus tard, peut être, n’est que virtuelle.
Les médecins généralistes libéraux exigent d’être assurés en temps réel, au temps présent, avec un contrat papier en bonne et due forme devant eux.
Pour l’établissement hospitalier tutelle du centre 15 la réponse est la suivante :
« Aucun lien contractuel n’existe entre le centre de régulation et le médecin libéral intervenant sur le terrain dans le cadre de ses obligations de garde. Dans ces conditions le médecin libéral exerce son activité rémunérée dans le cadre libéral sous sa propre responsabilité.
Il n’est pas requis pour participer à la mission du service hospitalier ».
( CHR. Charles Nicolle Rouen ).
La confusion des esprits est ici totale pour notre administration.
Si le médecin n’avait pas été appelé par le centre 15 il ne serait pas déplacé.
Il n’existe pas d’appel direct entre le médecin et le malade inconnu vers qui celui-ci se déplace, à ses risques personnels à suivre l’administration.
Le contrat existe bel et bien entre le centre 15 donneur d’ordre, de mission, et le médecin, mandaté par un service public pour se déplacer vers une détresse.
Il n’existe aucun contrat de quelque ordre que ce soit à ce stade de l’appel et durant le déplacement entre le médecin mandaté par le centre 15 et le malade inconnu.
Si on suit le raisonnement de la tutelle jusqu’à l’absurde, le médecin généraliste peut dés lors dans ces conditions refuser tout appel du centre 15 sans risque pénal ce qui est un non-sens juridique que les tribunaux ne manqueraient pas d’apprécier selon la formule.
De même toujours dans la même approche surréaliste et si on suit toujours les attendus de l’administration hospitalière, et en reprenant l’exemple d’un médecin mandaté par le centre 15 pour aller sur une détresse, qui prend la route et se blesse cette fois sur le trajet, le malade qui ne voit pas arriver de médecin peut porter plainte contre le médecin qui n’est jamais venu et le faire condamner seul, sans que le centre 15 soit en rien concerné ? !
Quant à « ne pas être requis » c’est là jouer sur les mots dans la mesure où le médecin généraliste libéral est mandaté très clairement par une structure publique le CRRA centre 15 pour assurer une mission de renfort médical pour l’urgence hospitalière sans laquelle cette structure serait souvent obligée de déclencher une intervention primaire supplémentaire de moyens lourds publics.
L’Assurance en responsabilité civile professionnelle ( RCP ) sous appel du centre 15.
Sur appel du centre 15 le médecin généraliste prend à son compte de manière littérale et à l’aveugle une intervention vers une détresse médicale inconnue.
Un médecin régule et interprète un appel, et transmet ce résultat à un autre médecin, qui lui va se déplacer vers ce malade et le traiter sans avoir eu connaissance « in extenso » de l’appel initial.
C’est à dire qu’il prend à sa charge un transfert total de responsabilité établi dans des conditions inadmissibles ( il n’a qu’une transmission verbale d’un appel et il n’a aucune transcription écrite ) à ses risques professionnels ( puisqu’il ne sait pas trop réellement sur quoi il va tomber en se déplaçant, on peut ainsi l’envoyer littéralement à un véritable « casse-pipe » médical de par la distance, sur une mauvaise régulation, ou sur un appel à la qualité dégradée : psychopathe, SDF et autres cas assimilés ) et tout cela à ses risques civils à entendre l’administration hospitalière s’il se tue en route.
Cela fait un peu beaucoup pour un seul professionnel il faut le reconnaître.
Il convient d’être sérieux.
Il convient donc d’exiger de la part des centres 15 une couverture assurantielle normale, parfaitement définie sous contrat dûment authentifié.
Assurances et réquisitions.
La réquisition suspend de plein droit tous vos contrats d’assurance dommages, RCP, voiture, déplacements.
Lettre de la MACSF du 8 mars 2002 :
« votre pressentiment est juste puisqu’en effet, au terme de l’article 160-7 du code des assurances, la réquisition de services entraîne de plein droit la suspension des effets des contrats d’assurance de dommages du requis au profit exclusif de la responsabilité de l’Etat.
Cette suspension dure pendant toute la période de réquisition.
Néanmoins, nous vous invitons à consulter votre assureur, sur cette question dans la mesure où le texte prévoit que, par dérogation au principe, l’Etat, le prestataire de service ( en l’occurrence le médecin ) et l’assureur peuvent décider que les contrats d’assurance de dommages continuent leurs effets et couvrent les risques liés à la réquisition.
Dans ce cas précis, les dommages survenus à l’occasion de la réquisition sont couverts par le contrat d’assurance du requis et le prestataire et son assureur renoncent de ce fait à l’indemnisation de ces dommages par l’Etat.
Si un tel accord avait été conclu, vous y auriez été en principe associé.
Il y donc tout lieu de penser qu’il n’y en a pas eu. »
Il existe une seule dérogation à la chose quand il se crée une convention entre l’assureur, l’Etat et le prestataire ( ici le médecin ) pour laquelle l’accord de ce dernier est indispensable, auquel cas l’assureur et le prestataire renoncent à l’indemnisation de l’Etat.
L’accord tripartite entre assureur, Etat et prestataire ( le médecin ), conditionne la dérogation de l’Article 160-7 qui autorise la couverture par l’assurance privée qui renonce alors à tout recours contre l’Etat.
Or cet accord n’a pas eu lieu, ni avec l’Etat ni avec les prestataires ( les médecins ) qui sont mis devant le fait accompli.
Tout cela est donc parfaitement caduc.
Les assureurs se sont ensuite mélangés les pinceaux :
Certains ont dit qu’ils ne bougeraient que « dans l’hypothèse d’une défaillance de la puissance publique » : en bon français cela veut dire qu’en cas de sinistre il faudrait d’abord se tourner vers le préfet, prouver la carence de l’Etat avant que de se retourner vers la Médicale de France.
« Ceci n’empêche pas que vous pouvez demander au préfet une confirmation de l’engagement de la puissance publique en cas de sinistre survenu pendant la durée de la réquisition. »
« je vous confirme les termes de la loi du 31 décembre 1993 et de l’article L 160-7 du code des assurances, à savoir : que lors d’une réquisition, l’assurance de la médicale de France ne pourrait pas intervenir puisque vous devenez de fait pendant cette période le préposé de l’Etat. Votre contrat d’assurance actuel vous garantit pour toutes vos activités à l’intérieur du statut libéral en tant que médecin généraliste.
Il appartiendra au préfet de souscrire un contrat d’assurance auprès d’une compagnie pour garantir l’Etat et les médecins réquisitionnés afin de réparer les éventuels préjudices. »
D’autres manifeste des précautions sémantiques laborieuses comme le directeur du Sou Médical : « de tenter de faire juger sa propre responsabilité ».. « dans cette prétention.. »
Enfin plus nette et plus courageuse mais tout aussi inquiétante :
« la réponse que j’ai faite à votre confrère le 8 mars écoulé, est celle qui est conforme au code des Assurances.
Il s’agit donc de la réponse adéquate au plan juridique.
Seulement, certains assureurs ont pu décider de déroger à ce texte en faveur de leurs sociétaires afin de leur permettre de n’avoir qu’un seul interlocuteur privilégié en cas de sinistre : leur assureur, sous réserve d’un droit de recours contre l’Etat responsable de plein droit.
C’est ce que viennent de décider la MACSF et le Sou Médical, au plan politique en renonçant à faire application des dispositions de l’article L 160-7 du Code des Assurances, en se réservant la possibilité de se retourner contre l’Etat.
Certes comme vous le soulignez il n’y a pas eu d’accord tripartite sur ce point entre la MACSF, l’Etat et ses assurés.
C’est la raison pour laquelle, nous avons bon espoir de pouvoir soutenir en cas de problème que nous n’avons pas renoncé à exercer un recours contre l’Etat au cas où nous serions amenés à prendre en charge le sinistre.
En revanche, si un tel accord avait été au préalable consigné dans votre contrat, notre renonciation à agir contre l’Etat aurait été expresse, et l’exercice d’un éventuel droit de recours aurait été très aléatoire.
Il le reste aujourd’hui, mais la volonté de notre groupe est de ne pas créer de difficultés supplémentaires à nos sociétaires dans ce contexte déjà fort conflictuel. »
La MACSF argue ici du fait qu’il n’y a pas eu accord tripartite pour expliquer qu’un recours est possible, mais avec un manque de conviction évident.
La juriste de la MACSF semble faire un distinguo très net entre ce qui est « la réponse adéquate » : la sienne, et la décision « au plan politique » des « assureurs »…
L’information professionnelle des médecins sur ce dossier a été totalement nulle et au fil des courriers des différentes compagnies on peut légalement penser que les médecins n’ont pas été assurés par leurs assureurs privés depuis le début de la grève du 15 novembre jusqu’au 14 janvier pour les sociétaires du Sou Médical, du 15 novembre au 24 mars pour les sociétaires de la MACSF, et du 15 novembre jusqu’au 20 mars pour les sociétaires de la Médicale de France.
Sans que personne ne se soucie d’informer les assurés.
On le voit donc ici, si il y eu une réponse Politique des assureurs, au sens fort du terme et surtout commercial pour ce qui concernait les réquisitions, qui se donnaient l’apparence d’assurer quand même les médecins, avec beaucoup de flous divers reconnaissons le, il semble bien désormais que nous ne sommes plus à ce jour dans la même ligne Politique car la lucidité générale – même des assureurs – augmente, et avec elle celle de la prise en compte des réalités.
Quant à la prise en compte de l’Etat ; second volet de cet aspect des choses, faisons un petit rappel :
La seconde réponse du préfet de seine maritime du 22 mars est censée répondre à nos demandes.
« conformément à la jurisprudence du conseil d’Etat, la réquisition de grévistes n’engage pas la responsabilité de l’administration dés lors que la mesure a seulement pour effet d’obliger la personne à exercer son activité professionnelle, selon les règles habituelles de la profession et qu’en conséquence, elle n’emporte pas par elle-même aucune aggravation du risque de dommage ( CE arrêt Beurain du 7 janvier 1953 ). »
Dans ma réponse du 20 avril dernier je lui disais :
C’est là un bel et beau jugement pour l’administration, mais que je sache je n’ai pas été réquisitionné parce que j’étais gréviste, mais simplement de par ma qualité de médecin généraliste libéral exerçant mon activité professionnelle en seine maritime, et c’est tout.
Vous avez réquisitionné tous les médecins généralistes libéraux de votre département qu’ils soient grévistes ou non, sans faire aucune dichotomie entre les grévistes et les non-grévistes et ce faisant vous avez précipité certains médecins dans le mouvement auquel ils n’auraient peut être pas participés s’il n’y avait eu votre réquisition.
Ce texte est donc caduc, et votre acte d’autorité ne peut se prévaloir de cette jurisprudence.
Le texte de cet arrêt a plus de 50 ans, et il a pourtant gardé une surprenante fraîcheur par rapport à l’actualité du corps médical.
Cette impression est due à l’immobilité de l’ensemble, les requêtes de Monsieur Beaurain ont gardé tout leur bon sens, et le refus de l’Etat s’exprime dans les mêmes termes qu’à ce jour.
Difficile de croire dans ces conditions qu’un demi-siècle a passé.
On retrouve du coté du demandeur un certain nombre d’arguments que nous avons nous-mêmes développé pour le compte des médecins généralistes libéraux dont la notion de service public.
A la différence prés qu’il est quand même plus aisé de parler de service public pour la permanence des soins des médecins généralistes que dans le cas – ponctuel – de Monsieur Beaurain partagé entre la viande de conserve qu’on lui impose de vendre et la viande fraîche qu’un client lui demande.
On constate que la position de l’Etat n’a pas bougé depuis puisque nous retrouvons ici l’irresponsabilité de l’Etat affichée à tous les degrés de cette affaire, en « dogme ».
Avec le corollaire obligé selon lequel la preuve de la responsabilité de l’Etat appartient au demandeur : ce qui limite très singulièrement toutes les possibilités d’indemnisation : qui va s’engager dans de telles procédures ? dans de tels combats ?
Au-delà de toute forme de mépris pour la boucherie française il est quelque part scandaleux que l’on puisse à travers une jurisprudence d’un autre âge, complètement obsolète, mettre sur le même plan la réquisition pour un jour d’un boucher de Laon dans une période difficile de ravitaillement effectuée sur le principe du ticket d’alimentation, avec la réquisition anormale des 67 000 médecins généralistes libéraux de France qui dure maintenant depuis prés de 6 mois, par vague journalière de 5 à 6000 secteurs de gardes…
Car on est pas tendre pour « le sieur Beaurain » : on lui impose de vendre de la viande de conserve, il se fait agresser et blesser car il n’a pas de viande fraîche, on lui refuse toute indemnisation y compris au titre d’un accident du travail, et il paie les dépens.
Mais il est un problème : Monsieur Beaurain n’a jamais été gréviste.
Or le préfet de seine maritime interprétant, comme nombre de ses confrères, la Loi et les textes au gré de ses besoins présente cet arrêt du conseil d’Etat comme concernant les grévistes ce qui n’est absolument pas le cas ici.
Le préfet a réquisitionné tous les médecins d’abord parce qu’ils étaient médecins, l’excuse initiale de réquisition de grévistes ne tient donc pas, et cet argument avancé a encore moins de sens ni aucune portée légale puisque cette jurisprudence ne concerne en rien la réquisition de grévistes - c’est un ajout du préfet - mais parle essentiellement de la responsabilité de l’Etat vis à vis de l’indemnisation d’un professionnel réquisitionné et ici agressé.
L’agression de ce brave boucher pose quand même problème.
Dans ce jugement assez surréaliste dans sa sécheresse vous noterez que l’agression est quasiment écartée des conclusions du conseil d’état :
« l’agression dont il a été victime ne saurait être regardé comme se rattachant directement à la faute prétendument commise par l’administration.. »
Alors que s’il avait vendu de la viande fraîche et non de la viande de conserve sous réquisition les choses ne se seraient pas passé de cette façon…!
Et on voudrait en quelque sorte – sans vergogne - faire une sorte de duplication de cet état de chose pour les professionnels de santé que nous sommes à 57 ans de distance…
N’est ce pas là une prétention assez extraordinaire ?
Car si on suit ces messieurs, le médecin agressé ( ou sa famille s’il n’est plus là pour le faire ) dans le cadre de sa réquisition devra d’abord prouver la faute de l’administration avant que de simplement pouvoir prétendre à une quelconque indemnisation, et ce comme en 1945, il y a 57 ans…
Il faut arrêter de nous prendre pour des demeurés : tout cet argumentaire préfectoral doit être considéré comme nul et non avenu et la lecture de cet arrêté ne fait que confirmer la vacuité juridique de notre administration et de ses responsables sur ce dossier.
« Ainsi le risque que vous évoquez, d’un dommage résultant d’un accident de la circulation au cours du déplacement d’un médecin au domicile d’un patient, n’est en rien lié à la mesure de réquisition ni aggravé par elle et ne justifie pas une couverture d’assurance spécifique, et ce, d’autant plus, que l’Etat est son propre assureur.
Si une assurance de ce type a été souscrite par l’union régionale des médecins libéraux pour couvrir les déplacements de ses membres pour se rendre en réunion, cela peut se justifier à mon sens parce qu’il ne s’agit pas là de déplacements professionnels à proprement parler, mais ne peut de toute façon en être déduit aucune règle s’imposant à l’administration. »
Là non plus toutes ces affirmations gratuites ne sont pas faites pour nous conforter.
On y revoit surgir la thèse de l’administration selon laquelle un appel sous réquisition correspond à un appel habituel qui ouvre la porte à toutes sortes de facilités administratives ( pas d’assurances particulières, pas de rétributions… ), alors que pour tout médecin ce n’est pas du tout la même chose car la réponse faite à un appel sous cet acte d’autorité pour un malade inconnu dans un secteur de réquisition donné n’aurait pas eu lieu hors de cette mesure d’autorité.
Rien n’est ici gravé dans le marbre.
Votre contrat d’assurance n’a jamais été modifié pour permettre la dérogation à l’article 160-7 du code des assurances, vous n’avez jamais signé une modification en ce sens : cette possibilité n’existe donc pas, puisqu’il y faut votre accord.
Rien dans les textes n’oblige votre assureur à vous indemniser à la place de l’Etat puis à attaquer l’Etat à votre place durant des années pour récupérer ses fonds.
Dans le contexte actuel des assurances vous y croyez encore ?
Assurances civiles et en RCP de la Permanence des Soins.
La permanence des soins peut être encore pire puisque là on peut retrouver le même litige entre un assureur qui va reprendre son argumentation selon laquelle nous sommes acteur occasionnel du service public – ce qui n’est pas faux - et l’Etat qui lui parle de but d’intérêt général mais rétribué par les CPAM pour répondre aux demandes d’un service public.
L’assureur peut essayer de se défiler, mais il sera de toutes manières certainement question à court terme d’une majoration spécifique des primes à ce titre seul.
On imagine pas du tout que les choses puissent rester en l’état y compris pour le régulateur libéral – poste à risques - qui verra lui aussi ses assurances suivre une augmentation en adéquation exacte avec la couverture du risque.
Une autre interrogation fait référence à la « circulaire DHOS/SDO du 15 juillet 2002 relative à la permanence des soins en ville » qui dans ses premiers attendus reconnaissait officiellement que les médecins généralistes libéraux exerçaient une mission de service public, je cite :
« …afin de limiter les contraintes pour les médecins liées à la permanence des soins tout en assurant une reconnaissance de la mission de service public ainsi exercée ».
On ne pouvait que se réjouir de constater que l’administration centrale de la santé reconnaissait enfin cette évidence de bon sens.
Mais qui dit service public dit obligation assurantielle pour la partie publique de l’exercice professionnel des médecins généralistes libéraux exerçant leur art mandatés par la puissance publique.
Le gouvernement a rapidement fait un choix dans la bouche même du ministre de la santé lors du débat au sénat.
« Cet amendement n'a pas été discuté à l'Assemblée nationale.
Il s'agit de reconnaître que la permanence des soins relève de l'intérêt général.
Je n'aurais pas été amené à le dire si l'an dernier, les médecins généralistes ne s'étaient mis en grève pendant sept mois, s'affranchissant de leurs obligations de garde. (… )
Ces gardes seront-elles payées au forfait, à l'acte ou selon un panaché comme c'est vraisemblable ?
Pour les forfaitaires, il faut que la permanence de soins soit reconnue comme un service d'intérêt général.
C'est la disposition que je vous demande d'adopter.
Cela nous permettra d'aller plus vite une fois rendues les conclusions de la commission Descours. »
Et nous sommes passé d’une mission de service public contraignante pour l’Etat, à un but d’intérêt général ( on est allé même jusqu’à supprimer le mot mission ) qui ne comporte – théoriquement - plus aucune obligation réelle pour ce dernier.
Les nouvelles conditions sont fixées par l’article L. 6325-1 du code de la santé publique
CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
(Nouvelle partie Législative)
Chapitre 5 : Permanence des soins
Article L6325-1
(inséré par Loi n º 2002-1487 du 20 décembre 2002 art. 40 I Journal Officiel du 24 décembre 2002)
Sous réserve des missions dévolues aux établissements de santé, les médecins mentionnés à l'article L. 162-5, dans le cadre de leur activité libérale, et à l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale participent, dans un but d'intérêt général, à la permanence des soins dans des conditions et selon des modalités d'organisation définies par un décret en Conseil d'Etat.
Malgré cette pirouette politique de la plus belle élégance un certain nombre de dossiers de couverture d’assurances pour les médecins généralistes libéraux évoqués plus haut n’ont pas encore commencé à être véritablement abordés ni analysés réellement par tous les services de gestion des risques concernés.
Ce problème des couvertures de risques débouchent pourtant sur d’autres questions intéressantes qui ne sont ni des interrogations de pure forme ni des hypothèses éthérées.
La Fédération Française des Sociétés d’Assurances dans la discussion en cours avec l’Etat et le Ministère de la Santé va imposer aux acteurs de santé une obligation de rendre publique l’évaluation du risque qu’ils représentent et le dispositif de couverture adopté.
C’est ce que nous demandons, nous médecins généralistes libéraux, depuis quelques mois pour nos couvertures assurantielles d’Etat ( rapports avec les Centres 15 - trajets de mission, RCP – Réquisitions, Astreintes de permanence de soins ) et nous sommes dans le droit fil des choses.
Tout cela débouche sur le concret : le risque en Responsabilité Civile Professionnelle de tout médecin est majeur durant les gardes des dimanches et jours fériés et de la nuit.
Cette période selon les statistiques des assureurs comme la MACSF ou le Sou Médical représente 80 % des sinistres déclarés.
Le corollaire obligé est dés lors le suivant : si un médecin généraliste ne fait plus de permanence des soins quelles qu’en soient les raisons, l’évaluation de son risque personnel, son exposition à celui-ci baisse très exactement dans les mêmes proportions soit 80 % et ses primes en RCP devraient suivre puisqu’il ne peut être mis sur un pied d’égalité avec un médecin qui poursuit ses gardes voire en rajoute avec la PDS officielle.
Un médecin généraliste libéral qui se trouve dans cette catégorie professionnelle qui n’assure plus ni ses gardes des dimanches et jours fériés ni celles de ses nuits, peut informer officiellement son assureur que son exposition personnelle au risque judiciaire médical est bien moindre de ce fait et désirer connaître dans ces conditions du service de gestion de risque dans quelle proportion celui ci compte abaisser ses primes concernées par cette nouvelle évaluation.
Tout ceci pour dire que le problème des assurances est un dossier tangible et désormais incontournable.
Les centres 15.
C’est maintenant que le travail nouveau des centres 15 va prendre tout son sens et sa réelle portée pour les médecins généralistes.
Et il est là un foyer de tous les dangers.
Car les centres 15 vont être effectivement confrontés à une augmentation de leur charge de travail avec les appels multipliés dus à la permanence des soins qui va effondrer inéluctablement la qualité de l’ensemble de la régulation générale.
D’où la tentation pour certains, déjà franchie, de ne pas réguler les appels pour les médecins généralistes.
Les centres 15 n’ont jamais pratiqué un système de contrôle qualité interne de la fiabilité de leur réponse et il n’existe pas de règles établies dans leurs rapports avec les médecins généralistes libéraux ( absence de charte entre les parties concernées ).
Les choses risquent de perdurer telles quelles, mais surtout, en dehors d’une problématique reprise en main, de s’aggraver dans les défauts connus de ces structures habituées à pouvoir faire ce qu’elles veulent sur bien des plans et où n’existe aucun contrôle quelconque.
En cas de litige avec un malade le médecin généraliste va se retrouver bien seul face à un centre 15 omnipotent, pour qui n’existe aucune règle vis à vis du monde libéral.
La charte des centres 15 vis à vis des malades comme des acteurs de santé.
C’est une nécessité absolue, partout.
Ce problème fondamental à résoudre est celui du règlement interne des centres 15 vis à vis des médecins libéraux qui est une chose d’importance complètement inconnue de la majeure partie des médecins.
Il n’existe pas de règlement intérieur où apparaît de quelconque façon les effecteurs médicaux libéraux des centres 15.
Je m’explique : en cas de litige et de dysfonctionnement sur une intervention où le médecin généraliste est effecteur ce jour là, à ce moment précis, il lui est impossible d’avoir une copie et une transcription écrite de la bande enregistrée du samu pour voir éventuellement ce qui n’a pas marché et pourquoi, avec le centre 15, dans une procédure amiable et d’autoévaluation.
Une simple demande de renseignements implique de passer par le service juridique du CHU tutelle du centre 15 qui lui répondra en lui demandant s’il veut porter plainte : condition mise simplement pour voir, ce qui est ici complètement anormal.
Le centre 15 dans ces curieuses conditions ( qui sont celles de tous les jours ) peut donc tout faire y compris effacer une bande par « maladresse » mais le médecin qui a participé à une intervention qui l’engage juridiquement de manière lourde n’a droit en terme de communication à rien.
Si les centres 15 dans le futur participent à la permanence des soins de manière plus soutenue et plus élaborée il y faut inéluctablement et très légitimement pour le corps médical des possibilités de controles, d’évaluation et d’accès à l’information professionnelle pour tous les médecins libéraux.
On ne peut continuer ainsi dans ces conditions ambiguës, acrobatiques et anormales.
Dans ce même ordre d’idée un document papier doit être légitimement faxé ou envoyé à chaque médecin lors de chaque appel puisqu’il y a là un mandat de mission, un engagement de responsabilités médico légales croisées qui sont importantes et peuvent devenir cruciales.
C’est une simple question de correction à établir entre professionnels responsables, travaillant à parité.
Il ne s’agit pas là de quelconque façon d’un procès d’intention.
Les autorités locales ( DDASS, préfectures, CDO )
DDASS, préfectures.
L’attitude va être simple et non spéculative pour eux et ils vont faire référence au texte du décret il s’agit là d’un « but d’intérêt général », dans le cadre d’un volontariat tenu en laisse par l’Art.77 qui rappelle tout médecin généraliste à son devoir déontologique.
« Les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat et dans les limites fixées par l’article 77 du code de déontologie médicale, en cas de carence de volontaires. »
( décret Descours )
« Article 77
Dans le cadre de la permanence des soins, c'est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit.
Le conseil départemental de l'ordre peut néanmoins accorder des exemptions, compte tenu de l'âge du médecin, de son état de santé, et, éventuellement, de ses conditions d'exercice. »
L’art.77 ne fixe justement aucune limite en cas de carence des volontaires.
Les limites de l’art.77 sont celles que donne le DEVOIR, et en cas de carence de volontaires, on revient sans problème à la case départ avec l’expression globale « DEVOIR POUR TOUT MEDECIN ( généraliste ) ».
Tout ceci est ridicule, inepte et s’adressant à des professionnels de santé ( bac + 10, à la haute valeur ajoutée ) ce sont là des enfantillages et surtout beaucoup de mépris.
On aurait pu écrire ce décret d’une autre façon pour un résultat identique :
« Les médecins volontaires participent à la permanence des soins, tous les autres sont concernés par l’article 77 du code de déontologie médicale. »
Mais le souci premier est de se défausser de toute responsabilité, et d’accabler dans le même temps toute défection et tout manquement, donc le médecin montré comme responsable.
Que le médecin puisse mépriser un temps les principes et la mise en forme de réquisition obsolète est une chose, pourra t il de la même manière écarter l’approche du pénal sur un dysfonctionnement la chose est moins sure.
Conseils Départementaux de l’Ordre des médecins.
Un nombre significatif de conseils départementaux pourchassent littéralement et harcèlent les médecins réfractaires et même ceux qui manifestent seulement leur volonté de ne pas participer à la permanence des soins.
Pour les exemptions on doit désormais même à plus de 60 ans constituer un dossier dont les bases légales n’existent pas et qui consiste à présenter 3 relevés SNIR successifs comme si cela pouvait refléter la fatigue du médecin ou l’état de ses artères.
Comme l’ensemble des expressions qui s’extériorisent dans les conseils ordinaux dans ce cadre, tout est inutilement coercitif, humiliant, et déplacé quand cela s’adresse à des femmes médecins.
Le conseil national de l’ordre des médecins continue par ses petites phrases à faire perdurer cette ambiance délétère.
Qu’en sera t il en cas de litiges concrets et douloureux ?
Nul doute que l’ordre fera payer le prix aux quelques lampistes qui entreront dans cette catégorie et tomberont entre ses griffes, nous le savons nous pouvons savoir compter sur le zèle et la hauteur morale d’une certaine confraternité…
Les malades.
C’est vrai qu’ils sont comme nous otages du système, à la différence près cependant qu’ils en profitent très largement alors que nous en subissons toutes les perversions.
Il faut tout de même ne pas être naïfs et candides car les retours de manivelles peuvent être violents et rapides.
Il faut leur expliquer encore et toujours que les choses ont changé.
D’autant que si on se place dans la peau du malade qui appelle un centre 15 en l’absence de couverture assurantielle du médecin généraliste libéral ( déplacement et RCP ) tout cela a de quoi faire frémir, et promet des lendemains qui chantent pour les compagnies d’assurances.
Il existera des imbroglios juridiques et assurantiels extraordinaires.
Conseils pratiques.
En l’absence de toute réglementation particulière avec les centres 15 et sans aucun accès à l’information interne à celui-ci, le médecin généraliste doit être prudent.
Sans être obsédé par le contentieux avec cet organisme il convient d’être au moins circonspect et il est des habitudes minimales à mettre en place.
Notez toujours l’heure de l’appel du centre 15 ( avec les lignes numeris vous avez l’heure qui s’affiche si vous êtes équipés ).
Appelez le centre 15 quand vous partez sur l’appel qui a été transmis, et quand vous arrivez, ce qui permet automatiquement et simplement de donner un cadre à votre intervention.
Vous pouvez ensuite faire ou non votre rapport de soins au centre 15 : ce n’est pas une obligation puisqu’il n’existe aucun texte qui vous lie en ce sens.
Si vous travaillez sur répondeur les choses sont encore plus simples et non spéculatives ( votre famille n’a pas à participer à la permanence des soins concernée ) puisque si le centre 15 vous laisse un message pour un appel, et si vous le traitez, dans ce cas on retombe dans les précautions précédentes, si c’est une urgence le centre 15 trouve alors une autre solution que de faire appel à vous puisqu’il ne sait quand vous allez être là.
Et vous n’avez aucun problème.
Pour les malades, si vous êtes en déplacement par ailleurs, précisez toujours sur votre répondeur de faire appel au centre 15 selon la formule « si vous jugez que votre cas est suffisamment grave ».
En cas d’absence pas de répondeur : pourquoi faire dans les faits ?
Pour ce qui concerne les médecins qui refusent la PDS et/ou sont en grève il suffit de prévenir toutes les autorités concernées par courrier en A/R.
Ne pas oublier dans la liste de vos envois le procureur local, pour information.
Conclusion.
Gardons tous à l’esprit que l’on nous attend au tournant et qu’il ne s’agit pas d’être à nouveau idiot ou béat.
Si un nombre significatif de « faits divers douloureux » selon la formule impliquant des médecins, se reproduit, nous auront droit, dans un premier temps tout au moins à une curée médiatique, puis à des réactions de fermeté de la part de nos autorités, il faut donc se prémunir.
D’autant que tout ce qui concerne les assurances ( centre 15, réquisitions, et permanence des soins ) reste dans un flou juridique et assurantiel total : nous ne sommes pas assurés ou de manière hypothétique.
On va vers des jurisprudences qui seront le plus souvent faites sur le tas, et sur l’air du temps, par des magistrats dont nous n’avons pas parlé mais qui sont très peu, mais vraiment très peu au fait de la chose médicale et du vécu du médecin, et qui aiment souvent « en croquer ».
Docteur Jean-Marie Gendarme