Article 47 du code de déontologie : "du refus de soins".
Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée.
Faisons mémoire que ce texte s’adresse à des médecins.
Cet absolutisme peut surprendre, et confine au ridicule.
Les médecins créatures humaines comme les malades peuvent avoir leurs défauts et surtout leurs limites propres : que doit faire un médecin malade ?
Doit il continuer à se traîner vers eux au titre de cette continuité qui doit être comme exprimée ici : sans faille ?
On perçoit déjà ici les limites de cet exercice de rigueur pure et dure s’adressant à un exercice individuel de médecin.
Et il faut dés lors tenter de définir quelle est cette continuité et dans quel terme doit on comprendre qu’elle doit être assurée : le comment.
Si cette continuité relève de l’exercice individuel cela confine à l’anormal, au ridicule et à l’inepte pour ce qui vient d’être dit plus haut.
Si cette continuité est comprise dans un exercice médical faisant partie d’un tout collectif comme le commande la logique et les réalités cela veut dire en clair que cette phraséologie est à revoir.
Il faut absolument dans des textes de cette portée être parfaitement clair et sans aucune ambiguïté.
Oser affirmer dans notre pays que « la continuité des soins aux malades » est mise en péril de par le retrait de tel ou tel médecin ou même de tous les médecins généralistes est une affirmation choquante, sans vergogne et parfaitement gratuite : déjà intellectuellement malhonnête.
Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
Le médecin ne peut abandonner à son sort un cas d’urgence, et il doit autant que faire se peut faire preuve d’humanité c’est à dire ne pas y faire défaut.
Hors ces 2 cas, le médecin peut refuser ses soins pour des raisons professionnelles ( il est connu de tout médecin que certains malades ne nous permettent pas de faire de la vraie médecine et nous proposent dans les faits toute autre chose ce qui est invivable professionnellement : il faut choisir ), et pour des raisons personnelles ( nous ne sommes pas là pour plaire à tout le monde et la réciproque peut être vraie ).
Ceci est une position normale.
Dans le cas contraire la prise en otage du médecin serait totale, et le médecin serait pieds et poings liés n’importe comment, n’importe quand, par n’importe qui ce qui serait tout bonnement inadmissible.
Il faut noter ici les contradictions existantes entre ces deux affirmations d’un même article :
On doit assurer en toutes circonstances, et on peut ( sauf 2 cas ) ne pas assurer.
S’il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins.
Rien à dire sur ce point : et le médecin qui se sépare d’un malade pour une raison professionnelle se doit d’en développer le pourquoi et le comment au titre d’une éducation bien comprise d’une clientèle normale et d’en transmettre les données au médecin suivant désigné.
Le refus de participer à une permanence des soins mission de service public n’est pas un cas de refus de soins qui est quant à lui un acte individuel dans une relation individuelle d’un médecin à un malade.
Il y a ici refus de participer à une structure collective dans le cadre d’un volontariat.
Ce n’est pas du tout la même chose et faire appel à l’art 47 pour expliquer aux yeux des médecins ou chercher à le faire pour justifier l’obligation des gardes relève du domaine interprétatif, ni plus ni moins mais n’a aucun rapport avec la permanence des soins actuelle.
Explications de texte du conseil national de l’ordre :
Par définition, la fonction du médecin est de porter assistance au malade, avec une double mission « au service de l’individu et de la santé publique » ( art 2 ).
On voit déjà ici que nous entrons de plein pied dans le domaine interprétatif.
Car on doit d’abord lire cet article de manière simple : la dimension de soins du médecin est individuelle dans sa relation privilégiée avec le malade du moment, et il en existe une dimension collective au service de la société de par son cadre professionnel, dans des actions ou domaines de santé publique au sens noble du terme.
De caractère individuel, l’acte médical relève aussi de la notion de service public collectif.
Toutefois, entre ces deux éléments constitutifs de la fonction médicale, il existe une hiérarchie de valeurs :
- Du coté du malade, ses intérêts personnels passent en règle générale, on l’a vu, avant ceux de la collectivité.
- Du coté du médecin, l’intérêt de la santé publique passe avant le sien propre, il ne peut y avoir résurgence du droit personnel du médecin qu’après avoir répondu aux exigences de l’ordre public.
L’acte médical, individuel par essence peut se concevoir dans le cadre d’actions collectives.
Ensuite on tombe dans le morceau de bravoure de cette interprétation.
Le malade fait passer ses « intérêts personnels » avant ceux de la société : il est là un constat d’incivilité mais c’est tout.
Pour le médecin « l’intérêt de la santé publique passe avant le sien propre » : c’est un constat de civilité professionnelle.
Il faut noter que dans un cas comme dans l’autre on utilise le mot « intérêts » à la place du mot « droits » ce qui n’est pas tout à fait innocent.
A lire cela le malade n’a ici aucuns droits et devoirs il n’a que des intérêts…
Pour ce qui est du médecin on met en forme de manière totalement arbitraire une hiérarchie de valeur dans les droits du médecin selon laquelle les exigences de l’ordre public passerait avant tout droit personnel ( vous le notez nous sommes passés de manière très subtile d’un paragraphe à l’autre des notions de « santé publique » au « service public collectif » pour arriver aux « exigences de l’ordre public » ).
Pour le médecin, du simple fait de son diplôme, le droit public aliénerait le droit individuel ce qui correspond à une curieuse acception de la notion de droit de l’individu.
Il faut noter encore à ce niveau que c’est un peu dans cet esprit que nos préfectures ont déliré gentiment sur le principe des réquisitions durant nos mois de grève.
Que l’ordre national des médecins s’aligne sur le pouvoir en place on peut le comprendre mais cela ne saurait exclure un minimum d’honnêteté intellectuelle.
Dans le cadre de la médecine considérée ainsi comme un service public, le médecin a pour premier devoir de porter secours aux patients et il ne saurait s'y dérober.
Ce n’est qu’une fois remplie cette obligation que le médecin peut reprendre sa liberté d’action individuelle.
On peut dire mieux : dans le cadre de son vécu professionnel le médecin a le devoir de porter secours, le fait d’exercer son magistère dans le cadre d’un service public même reconnu ne change ici strictement rien à cette obligation.
Et il ne faut pas jouer sur les mots : porter secours est différent en bon français que d’apporter des soins.
La confusion apparaît quelque peu dans l’esprit du rédacteur : cette obligation de secours effectuée le médecin reprend sa liberté d’action individuelle : c’est à dire quoi ? son droit personnel ?
Le fait du service public n’a rien à voir là dedans.
L’échange de consentements entre le médecin et son patient constitue juridiquement le contrat de soins.
Il suppose une double liberté : pour le malade le libre choix de son médecin, pour ce dernier la possibilité de se dégager de ce contrat.
Cela est l’acte de base de « la continuité des soins » sujet de l’art 47 quelle que soit l’expression sous laquelle on la nomme, permanence des soins ou garde.
Dans les faits de la manière la plus objective possible la permanence des soins est une permanence de possibilité de soins.
Cela correspond à la possibilité offerte comme un service supplémentaire de contrats de soins ( les actes médicaux ) durant des périodes de temps où il y a théoriquement moins de médecins disponibles ou répondants aux appels : les nuits et les gardes des jours fériés.
« Circulaire DHOS/SDO n°2002-399 du 15 juillet 2002 relative à la permanence des soins en ville. ( … ) Il s'agit d'améliorer l'organisation existante afin de limiter les contraintes pour les médecins liées à la permanence des soins tout en assurant une reconnaissance de la mission de service public ainsi exercée. ( … ) »
Ce service supplémentaire est désormais reconnu officiellement comme un service public, au moins au niveau du discours : reste encore à le faire passer véritablement à une reconnaissance financière correcte ce qui est une autre étape..
Ce service public de possibilités de soins s’effectue durant des périodes définies les jours fériés ou les nuits.
Ces durées correspondent à des périodes de temps de travail tout à fait particulières puisque considérées par ailleurs comme des périodes de pénibilité de temps de travail et donnant droit à toute une large législation du travail tout à fait spécifique accordée à n’importe quelle autre profession sauf la notre.
Dans les faits l’assimilation à un service supplémentaire est évidente et dorénavant incontournable.
Ceci va correspondre à un grand changement dans les mentalités qui n’est pas encore pris en compte à sa juste valeur par toutes les parties concernées.
Ce service public de la permanence des soins et des gardes vécu comme supplémentaire va s’exercer dans le cadre d’un volontariat médical.
Qui dit volontariat, c’est un truisme, veut dire bonne volonté mais aussi possibilité de refus.
Le médecin est donc tout à fait libre de ne pas vouloir volontairement participer à ce dispositif de santé publique qui ne s’inscrit pas particulièrement dans l’urgence, mais dans la possibilité supplémentaire de soins pour les jours fériés et les nuits.
Comme le dit très bien l’ordre national des médecins :
L’échange de consentement entre le médecin et son patient constitue juridiquement le contrat de soins.
Cet échange suppose une double liberté : pour le malade le libre choix de son médecin, pour ce dernier la possibilité de se dégager de ce contrat.
Ici il n’y a plus de contrat par défaut du médecin, le malade est parfaitement libre.
Le patient peut à tout moment rompre cet échange de consentements sans préavis ni explications.
Au contraire le dégagement du médecin nécessite une triple condition préalable :
Il ne doit pas ou plus y avoir d’urgence.
Le médecin ne participant plus au tableau de garde il n’y plus aucune relation avec une cause médicale éventuelle.
Il doit informer sans délai le patient de son refus ou de son impossibilité à continuer à le prendre en charge.
Le fait de faire savoir à tous ses clients ou par voie de presse qu’il n’assure plus le tableau des gardes revient exactement au même.
Il doit prendre toutes dispositions pour que soit assurée la continuité des soins, avec notamment transmission de toutes les informations nécessaires à un autre médecin désigné par le patient.
Les dispositions à prendre, s’agissant d’un service public supplémentaire, relève des autorités et d’elles seules, qu’il s’agissent des moyens matériels ou humains à trouver.
Lorsque le médecin estime devoir rompre unilatéralement le contrat médical, il peut fournir au patient les raisons de sa rupture mais n’est pas obligé de le faire.
Celles-ci lui étant strictement personnelles, et pouvant relever d’une clause de conscience, il n’a pas à les justifier.
Cette règle générale vaut pour cette décision prise à propos d’un service public de permanence des soins.
A fortiori on ne voit pas bien pourquoi et comment on pourrait accorder une clause de conscience dans l’exercice individuel d’un médecin et la refuser dans un environnement collectif.
Tout médecin a son libre arbitre pour juger en son âme et conscience qu’il ne peut assurer sa place dans un dispositif de permanence des soins, par exemple en terme de sécurité pour ses patients en l’absence d’un repos de sécurité accordé par ailleurs aux médecins hospitaliers pour un nombre d’heures de travail hebdomadaires moindres.
Dés lors on va nous opposer l’Art 77 qui nous dit qu’un médecin généraliste libéral, dés son inscription à l’ordre des médecins ne peut se soustraire à l’obligation de la permanence des soins et de la garde, sauf par la mort ou la maladie… ! !
L’ordre national des médecins n’est pas pour une suppression de cet article mais pour une nouvelle écriture de son interprétation dans la bouche de son Secrétaire Général :
« Tout devoir doit être assorti de moyens, explique désormais le Dr Lucas. La déontologie médicale ne peut se vivre que dans la réalité et l'injonction comminatoire ne peut pas être une solution. ».
Dont acte.
En fait d’injonction comminatoire l’Art 47 on le voit ici n’est pas mal placé lui non plus, et si il existe une nouvelle écriture des commentaires accompagnant l’Art 77, il faudra très nécessairement revenir aussi sur l’interprétation de nombre d’articles de notre Code de Déontologie qui se chevauchent et se contredisent joyeusement au nom d’une morale professionnelle totalement désuète.
La garde ordinale, cette survivance d’un autre âge de la médecine s’éloigne pour être remplacée par une sorte de n’importe quoi que l’on a le plus grand mal à définir à ce jour, et que l’on aura à structurer demain tant le corps médical ne veut plus être le « dindon de la farce ».
Où même l’ordre des médecins ne sait plus visiblement quel rôle on va lui faire jouer et où à n’en pas douter la médecine générale va encore perdre beaucoup de son âme…
J’ai abordé sans aucune idée préconçue cette analyse de texte pour m’apercevoir très rapidement avec surprise que ce texte d’article du Code de Déontologie au ton
de psalmodie peut avoir une toute autre lecture.
Docteur Jean-Marie Gendarme