Revue de Presse sur la reforme et convention 2005

Assurance-maladie : Les bogues de la réforme
par Julie Joly

L'Express du 27/04/2006

Officiellement, le gouvernement est satisfait des mesures Douste-Blazy. Officieusement, ses principaux objectifs ne sont pas atteints

Des spécialistes zélés prêts à croire sur parole que vous êtes envoyés par votre médecin traitant pour que vous puissiez être mieux remboursés? Des généralistes se faisant passer pour des «remplaçants», des patients simulant des «vacances» perpétuelles et des «urgences» sans fondement? Plus d'un an après le lancement de la réforme de l'assurance-maladie et quatre mois après la mise en œuvre des premières sanctions à l'encontre des récalcitrants, les exceptions autorisées sont devenues la règle. Les entorses au sacro-saint parcours de soins se multiplient.

Officiellement, le bilan du plan Douste-Blazy est «excellent»: deux assurés sur trois se sont choisi un médecin traitant et plus de 77% des consultations suivent scrupuleusement le parcours de soins. «Les Français souscrivent massivement à la réforme», commente l'actuel ministre de la Santé, Xavier Bertrand, heureux d'annoncer la baisse du déficit de la branche maladie à 8,3 milliards d'euros en 2005, contre 11,6 milliards l'année précédente. Officieusement, l'embellie s'explique, surtout, par les recettes du tabac, le déremboursement de médicaments, le durcissement de la lutte contre les fraudes et le rendement accru de la contribution sociale généralisée (CSG). Promis pour 2007, le retour à l'équilibre des comptes de la Sécu a été repoussé à 2008, puis à 2009. La «révolution culturelle» annoncée en 2004 semble, en réalité, mal embarquée.

Rappelez-vous: en échange d'une revalorisation de leurs honoraires, les médecins s'étaient engagés dans la «maîtrise médicalisée des dépenses». En 2005, grâce aux médicaments génériques, à la baisse des prescriptions d'anticholestérol (statines), d'antibiotiques et d'arrêts maladie, ils devaient faire économiser 1 milliard d'euros à la Sécu. A l'heure des comptes, à peine 722 millions d'euros ont été préservés - 30% de moins que prévu. Pis, «seule la baisse des arrêts de travail a atteint l'objectif fixé», pointe Michel Régereau, président de l'Union nationale des caisses d'assurance-maladie (Uncam). Et encore: l'infléchissement remonte à 2002, bien avant la réforme - entre-temps, la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) a doublé le nombre de ses contrôles. On est loin du sursaut citoyen.

«Personne n'y comprend rien»
Pour preuve, cet autre chambardement avorté du plan Douste-Blazy: la «coordination des soins». La mise en place du médecin traitant devait canaliser le parcours des malades et réduire la dépense. Entré en vigueur le 1er janvier 2006, le dispositif de remboursement sanctionne les patients volages. Mais, dans les faits, «les contrôles sont impossibles», avoue la Cnam. Et les fausses déclarations, monnaie courante.

«Que mes patients soient ou non envoyés par leur médecin traitant, je fais comme si, je coche la case», raconte sans complexe une dermatologue installée dans la banlieue parisienne depuis vingt-cinq ans. «Tous les médecins non conventionnés font la même chose», renchérit un confrère parisien installé, lui aussi, en secteur 2 - comme plus de 60% des spécialistes français et 80% des gynécologues, des ophtalmologues et des dermatologues parisiens, ses honoraires sont libres. Parcours coordonné ou pas, leurs prix restent très au-dessus du tarif Sécu. En cochant la bonne case, ils cumulent donc les avantages: ils permettent à leurs patients de se faire rembourser 2,30 € de plus et se font bien voir par la Cnam - un comble.

Et de quoi contrecarrer, encore, le discours officiel. «La réforme améliorera le suivi médical de chacun et l'accès aux soins», avait promis l'ancien ministre de la Santé. Devant les 64 tarifs de remboursement affichés par la Cnam, les assurés sont pris d'un doute. «Personne n'y comprend rien!» dénonce un généraliste de province. Choisi par plusieurs centaines de patients pour être leur médecin traitant, il a d'abord constaté la baisse de ses consultations: les gens avaient peur de devoir payer plus. Dans l'esprit de beaucoup d'assurés, les plus pauvres notamment, la réforme a surtout aboli le tiers payant et diminué les taux de prise en charge par la Sécurité sociale. Le forfait de 1 € imposé pour chaque consultation est perçu comme inégalitaire. Quant aux dépassements d'honoraires, leur inflation inquiète la Cnam elle-même.

«Les médecins conventionnés ont été augmentés. Les non-conventionnés s'augmentent d'eux-mêmes pour maintenir l'écart», observe Michel Régereau. Dans un établissement public francilien, une opération de l'épaule, tarifée 268 € par la Sécu, a été récemment facturée à un malade plus de 1 500 €: en totale légalité, le chirurgien s'était octroyé un dépassement d'honoraires confortable. Ailleurs, une intervention neuro-chirurgicale a été payée plus de 7 000 €, dix fois plus que son prix remboursé. Même à l'hôpital, mieux vaut être riche. Ou en bonne santé.

Ce qui amène à cette dernière promesse de la réforme: l'amélioration du suivi médical. «A Paris, une consultation chez un généraliste ne dure pas plus de sept minutes en moyenne», fustige Christian Saout, vice-président du Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) et président d'Aides. Plus grave, le dossier médical personnel (DMP) informatisé, pivot de la coordination des soins et censé faire économiser 3,5 milliards d'euros par an à la Sécu, patine. Annoncé, «au plus tard», pour 2007, il n'en est qu'au stade embryonnaire. Les premiers tests devaient se dérouler en 2005, ils ont été repoussés à l'automne 2006, «au plus tôt»... En réalité, tout semble réuni pour aboutir à un fiasco. Les moyens consacrés, dérisoires comparés à l'ampleur du chantier: la Cnam y a investi 10 millions d'euros quand tous les experts estiment le coût final à 1 milliard d'euros - voire 10 fois plus, si l'on y inclut l'informatisation des médecins. En un an d'existence, le Groupement d'intérêt public créé pour l'occasion a déjà connu trois directeurs - le dernier ayant été «démissionné» par le ministère de la Santé le 10 avril. Enfin, faute de moyens et de temps, le gouvernement pourrait renoncer à toutes ses ambitions: au lieu d'un véritable carnet de santé individuel retraçant les traitements, les antécédents, les résultats d'analyses et l'historique des consultations de chacun, la dernière mouture du projet se résume à une collecte des derniers remboursements de la Cnam. A ce rythme, la coordination des soins promet de rester longtemps virtuelle.
 

Le système du médecin traitant est-il en train de se déglinguer tous azimuts ?

(Journal International de la Médecine, 21 février 2006)

Paris, le mardi 21 février 2006 – Moins de deux ans après l’adoption de la loi réformant l’Assurance maladie et un an après l’entrée en vigueur de la nouvelle convention médicale, deux syndicats signataires, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et le Syndicat des médecins libéraux (SML) n’ont de cesse de manifester leur colère contre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et se disent prêts à bouder le système qu’ils avaient pourtant défendu et quelque peu contribué à mettre en place. Si ce mécontentement des médecins était la seule faille à résorber pour l’UNCAM, la tâche serait déjà délicate et ardue, mais ces dernières semaines, les critiques, les plaintes et même les bugs ne cessent de se multiplier.

Défaut d’information

Ce sont d’abord les premières révélations de l’observatoire mis en place par le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) soucieux de savoir si le moratoire dont bénéficient les jeunes installés fonctionne vraiment malgré l’absence de réelle communication sur ce thème par l’Assurance maladie. Non seulement, les témoignages des praticiens affluent sur la difficile mise en œuvre du moratoire « jeunes installés », mais ils révèlent également les nombreux couacs du parcours de soins en général. Ainsi dans un dernier message adressé au SNJMG le 19 février par un médecin installé depuis le 3 janvier 2006 à Vendôme (Loir et cher), il est rapporté : « A chaque consultation, je passe facilement trois minutes à expliquer le parcours de soins, et à mettre en avant l’absence de sanctions financières pour les nouveaux installés. La caisse jointe une première fois par téléphone le 5 janvier 2006, ne voulait pas croire au décret (mettant en place le moratoire, ndrl) que je lui ai finalement faxé (…). D’autre part, « d’après certains patients » qui ont téléphoné à la CPAM pour avoir des renseignements sur leurs remboursements, la réponse aurait été : ‘Si vous allez voir un autre médecin que votre médecin coordinateur, vous ne serez pas remboursé’ ».

L’Ordre critique le désordre du parcours

Mais au-delà de ces impressions sur le vif, le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) lui-même est monté au créneau au début du mois pour épingler les nombreuses failles du système. C’est tout particulièrement sa complexité qui est dénoncée par l’institution. « Les imprimés liés au « parcours de soins coordonnés » sont longs à remplir et entraînent une surcharge administrative pour les praticiens », peut-on ainsi lire dans un communiqué récent, avant de découvrir deux autres remarques lapidaires : « L’exaspération grandit face aux rigidités d’un système mal expliqué aux patients où le médecin traitant fait plus figure de distributeur de tickets de soins que de réel coordonnateur de la prise en charge du patient (…). Les médecins en formation confrontés aux arcanes du dispositif sur lequel aucune information ne leur a été donnée par l’assurance maladie s’interrogent sur l’opportunité d’une installation et les plus âgés sur l’anticipation de leur retraite ».

Philippe Douste-Blazy mauvais élève de la réforme

Face à une telle volée de critiques, l’UNCAM et plus généralement le gouvernement pourrait se consoler en s’appuyant sur la stabilité de leur réseau informatique. Pourtant, tout s’est écroulé en début de semaine dernière, lorsque la Fédération des utilisateurs de logiciels médicaux (FULMEDICO) a démontré la faiblesse de la sécurisation du portail permettant à tous de connaître si un assuré a déjà ou non choisi son médecin traitant. Grâce à la facile reconstitution d’un numéro de sécurité sociale, on pouvait ainsi découvrir en direct que ni Philippe Douste-Blazy, ni Jacques Chirac, ni Nicolas Sarkozy n’ont pour l’heure de médecin traitant. L’hebdomadaire le Canard Enchaîné a révélé la semaine dernière ce couac qui a entraîné la fermeture du site en question pendant deux jours entre le 12 et le 14 février. Le commentaire de la CNAM se contenta d’indiquer que ce portail « ne donne accès à aucune information médicale » et révéla son intention de signaler au Conseil de l’Ordre l’utilisation « détournée » par certains médecins de ce service.

L.C.

Le moratoire à l'installation divise la profession (Quotidien du Médecin, 03.11.05)

Les jeunes médecins généralistes ont gagné une première manche à propos du moratoire pour l'application du dispositif du médecin traitant.
Lors de l'examen du projet de loi de financement de la Sécu (Plfss 2006) en première lecture, les députés ont écarté l'amendement Domergue qui voulait réserver le bénéfice du moratoire aux nouvelles installations de médecins généralistes dans les zones reconnues déficitaires en offre de soins.
Ce moratoire, réclamé notamment par le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) depuis janvier 2005, doit aider les omnipraticiens nouvellement installés ou réinstallés à se constituer une patientèle. Il consiste à exonérer leurs malades de la majoration du ticket modérateur, même en dehors du parcours de soins.
Le Snjmg se déclare satisfait du retrait de l'amendement Domergue, mais il dénonce dans un communiqué les « incessants changements de position » de la CSMF et l'attitude « moins louvoyante mais plus cynique » du SML dans ce dossier. Ils traduisent, selon lui, « le mépris » des syndicats médicaux signataires de la convention vis-à-vis des jeunes médecins généralistes. Pour Sandrine Buscail, présidente du Snjmg, les jeunes généralistes se posent « des interrogations » et ont besoin de « réassurance » pour se décider enfin à s'installer dans le contexte actuel. « On ne peut pas poursuivre dans ce climat s'il n'y a pas de gestes de solidarité entre nous et nos aînés », fait valoir le Dr Buscail.

Un principe admis.
« C'est un procès d'intention », rétorque Michel Combier, président de l'Union nationale des omnipraticiens français (Unof-Csmf). Si l'amendement Domergue est « sorti du Plfss », explique-t-il, « ce n'est pas sous la pression du SNJMG, mais parce que la Csmf a travaillé ».
Dinorino Cabrera, président du Syndicat des médecins libéraux (SML), affirme que ses jeunes confrères du Snjmg « n'ont rien compris » à ses déclarations relatives à la régulation des installations. « L'augmentation du numerus clausus sans régulation est une stupidité », estime le Dr Cabrera, qui en veut pour preuve le phénomène de dévalorisation à terme des cabinets dans les zones médicalement surdotées.
Quoi qu'il en soit, si le principe du moratoire est acquis, les syndicats sont très partagés sur sa durée. Le Snjmg souhaite un « moratoire de sept ans », tandis que la dérogation au dispositif médecin traitant ne devrait pas durer plus de « cinq ans » pour la Csmf et « deux ans » pour le SML.

Agnès BOURGUIGNON

La journée d’action du 5 mars des contestataires de la convention (Quotidien du médecin, 04.03.05)

MG-France et ses alliés en appellent aux élus locaux et veulent mobiliser dans les régions

NOUVELLE épreuve pour les signataires de la convention médicale ou échec pour les contestataires et les adversaires du dispositif du médecin traitant ? La journée d’action du 5 mars, lancée par MG-France et ses alliés, notamment l’Isnar-IMG, est en tout cas un nouveau test, tant pour ces organisations que pour les les partisans de la convention et de la réforme.

Il est clair depuis quelques jours que le ministre de la Santé, qui a reçu les representants des internes de médecine générale et du syndicat des jeunes médecins généralistes (SNJMG), cherche à désamorcer la crise et à rassurer ces jeunes médecins dont l’opposition, par l’écho qu’elle suscite, l’embarrasse. Pourtant, ces premiers contacts, qui ont été bien accueillis par les interlocuteurs du ministre, n’ont pas convaincu les jeunes praticiens de renoncer à leur mouvement de contestation. Du moins, tant qu’il ne sera pas écrit noir sur blanc que le médecin traitant sera obligatoirement un médecin généraliste.

De son côté, MG-France pousse les feux et cherche à convaincre les élus de la nation, de droite comme de gauche, et notamment les maires des villes, attentifs pour la plupart à l’offre de soins dans leur commune, que son combat est le bon. Dans de nombreuses régions, cette journée du 5 mars sera d’ailleurs consacrée à la sensibilisation des édiles. « Il n’y aura pas de département, explique le président de MG-France, le Dr Pierre Costes, où les maires des villes ne seront pas contactés. » C’est la même stratégie qui a conduit MG-France, par l’intermédiaire de son représentant en Franche-Comté à prendre langue avec le président de l’Association des maires de France, le député-maire UMP de Lons-le-Saunier, Jacques Pélissard, pour lui exprimer son inquiétude sur la convention médicale. Une inquiétude que dit comprendre le président de l’AMF, s’agissant notamment du remplacement du médecin référent par le médecin traitant.

La plupart des réunions organisées dans les régions demain sont ainsi dans la droite ligne d’une stratégie qui abandonne la manifestation nationale, et a connu un succès relatif le 22 janvier dernier, au profit d’actions dans les régions, pour sensibliser les élus, mais aussi les assurés sociaux et les organisations de patients.

MG-France et ses alliés espèrent donner un nouvel élan à leur contestation, alors que chez les partisans de la convention, on parie de plus en plus sur un essouflement du mouvement. Mais les opposants à la convention comptent bien aller plus loin : les délégués régionaux de MG-France et des internes vont multiplier les rencontres avec les responsables des assurances complémentaires, les présidents de caisses primaires et régionales, les personnes chargées des problèmes de santé dans les communes et les départements, pour plaider leur cause. Une réunion le 17 mars permettra aux responsables de MG-France de faire le point sur ces rencontres, et d’en tirer de nouveaux enseignements. « Nous verrons alors, dit Pierre Costes, quelles nouvelles actions engager pour décider enfin le gouvernement à revoir sa position. »

JACQUES DEGAIN

Paris : un mouvement limité (Quotidien du médecin, 04.03.05)

A PARIS, les résidents et les généralistes anticonvention manifesteront devant l’hôtel de ville, vers 14 heures, à l’appel de l’Isnar-IMG, du Syndicat des jeunes médecins généralistes (SNJMG) et de MG-France.

La mobilisation dans la capitale devrait toutefois être limitée par rapport à d’autres grandes villes. « Ici, les résidents sont très peu soutenus par les chefs de service et les internes de spécialités », regrette un organisateur. Les médecins distribueront notamment des tracts expliquant que la nouvelle convention instaure une médecine « à deux vitesses » et « paupérise » l’exercice du médecin généraliste.

« Médecin traitant oui, mais avec les outils et les moyens », résume le Dr Alex Maire, président de MG-Paris. « On organise un sit-in avec l’espoir d’être reçus par le maire de Paris, Bertrand Delanoë, pour lui faire part de nos inquiétudes », précise Gérard Garofalo, président du Syndicat des résidents de Paris. Ici comme ailleurs, il s’agit d’abord d’alerter les élus, de trouver des relais.

Les jeunes généralistes redoutent toujours, par exemple, que la réforme du médecin traitant accroisse la difficulté pour eux de se constituer une clientèle les premières années.

Sandrine Buscail, présidente du Snjmg, compte profiter de cette journée de mobilisation pour faire une piqûre de rappel à tous les résidents, expliquer encore et toujours les conséquences de cette convention. « Beaucoup sont en stage, ils ont la tête dans le guidon. »

Une réunion-débat pour les résidents et les internes franciliens, ouverte aux généralistes installés, est programmée samedi à la faculté de la Pitié, à 15 heures.

Une délégation de manifestants pourrait par ailleurs se rendre à l’Hôtel-Dieu (Assistance publique-Hôpitaux de Paris) pour « sensibiliser les hospitaliers, les chefs de service et chefs de clinique » au problème particulier de la non-installation des jeunes généralistes en libéral. Dans la capitale, les départs à la retraite de généralistes (une centaine par an) ne sont absolument pas compensés puisqu’il y a très peu de remplaçants et aucune création de cabinet.

CYRILLE DUPUIS

Bretagne : à Nantes, une manif qui rassemblera au-delà de la région (Quotidien du médecin, 04.03.05)

QUAND la décision a été prise d’organiser, le 5 mars, à travers des mouvements locaux, une protestation d’ampleur nationale contre la convention, l’Association des internes de médecine générale de Brest a proposé à ses homologues de Rennes, d’Angers et de Nantes de jouer collectif « pour avoir plus d’impact », selon le président de l’association finistérienne, Benjamin Lefebvre. Les efforts d’information consentis depuis le début du mouvement, le 22 janvier, pourraient porter leurs fruits lors de la mobilisation de samedi. « Beaucoup de médecins tombent de haut quand on leur explique le fond de la réforme et de la nouvelle convention », souligne Pierre Kergaravat, président de l’Association des étudiants rennais.

Les internes de Nantes ont envoyé un courrier à tous les médecins généralistes de Loire-Atlantique et de Vendée (1 500 en tout). « On compte sur leur mobilisation, affirme Erwan Keravec, président du Syndicat autonome des résidents de la région Ouest. Et aussi sur les non-syndiqués. » Les internes de médecine générale de Brest ont agi de la même manière dans leur département. Et des actions, comme l’interpellation de Philippe Douste-Blazy lors de sa venue le 3 février à Carquefou par une cinquantaine d’internes ou l’action de trente étudiants Brestois dans la commune de Lopérec pour attirer l’attention sur le problème de l’installation des jeunes médecins (de surcroît en milieu rural), ont médiatisé la protestation.

Enfin, de multiples contacts ont été pris de part et d’autre pour tenter de mobiliser largement. A Angers, un « Collectif pour une médecine solidaire » regroupe, à l’initiative de MG-49, des généralistes, des enseignants en médecine générale et des internes syndiqués ou non. A Nantes, le collectif « Droit à la santé et à la protection pour tous », qui réunit notamment le Syndicat des jeunes médecins généralistes (SNJMG), le Syndicat de médecine générale (SMG), Sud-Santé sociaux, la CGT et ATD-Quart Monde, appelle à manifester.

L’embryon d’une mobilisation large dont se félicite le Dr Paul Le Meut, secrétaire général de MG-35 : « La jonction avec les internes est déjà une nouveauté localement. Nous allons mener des actions communes, à commencer par la manifestation de samedi. Ensuite, le mouvement doit s’inscrire dans la durée, en mobilisant au-delà du cercle des généralistes. Les usagers sont encore plus victimes que nous de cette réforme . »

Des internes en provenance de Bordeaux et même de Poitiers pourraient également se joindre à cette manifestation à Nantes.

OLIVIER QUARANTE

A Toulouse et à Montpellier, deux tentes et une marche (Quotidien du médecin, 04.03.05)

Deux tentes seront dressées pour l’occasion, samedi sur la place du Capitole à Toulouse. Médecins généralistes et internes de médecine générale se sont donné rendez-vous à 13 heures afin d’expliquer la convention aux curieux. L’Association des internes de médecine générale de Midi-Pyrénées (Aimg-MP), MG-France 31, ainsi que la structure locale du Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) et le Syndicat de médecine générale (SMG), appellent leurs confrères et les usagers du système de soins à se rassembler « afin de défendre la médecine de proximité ». « Il nous a semblé préférable d’aller au contact des assurés plutôt que d’organiser une marche qui aurait été au-dessus de nos moyens, commente le Dr Frédéric Pozzobon, président de MG-31. Nous voulons aller au-delà du mouvement corporatiste et établir le dialogue sur l’avenir de la médecine générale. » Les organisateurs de la manifestation souhaitent rencontrer Jean-Luc Moudenc, maire de la ville rose.

A Montpellier, l’Association des internes de médecine générale de Languedoc-Roussillon (Aimg-LR), à l’inititive d’une marche qui rassemblera étudiants et omnipraticiens, espère être reçue par le maire, Hélène Mandroux, généraliste. MG-34, qui prendra part à la manifestation, a prévu d’organiser en mars des réunions d’information sur la convention médicale à Béziers, à Sète et à Montpellier.

CHRISTOPHE GATTUSO

Une marche test pour les opposants à la convention (Quotidien du Médecin, 20.01.05)

La marche de contestation des médecins généralistes, des résidents et internes de médecine générale et de leurs enseignants dans les rues de la capitale, samedi 22 janvier, revêt une importance capitale pour les opposants à la nouvelle convention.

Une forte mobilisation de la profession jetterait une première ombre sur la réforme de l'assurance-maladie, à l'heure où les assurés sociaux commencent à recevoir leur formulaire de choix de médecin traitant. Le syndicat MG-France, qui a refusé de signer la convention médicale, a appelé lundi dernier les généralistes libéraux à ne plus effectuer leurs gardes et astreintes après 23 heures et à fermer leur cabinet samedi pour participer, à partir de 12 h 30, entre Montparnasse et le ministère de la Santé, à la marche de contestation organisée par l'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG). Le Dr Pierre Costes indique qu'il refuse que « les généralistes soient réduits, par la convention, à faire ce que les autres ne veulent plus faire » et renouvelle son mot d'ordre de surseoir au formulaire de choix du médecin traitant.

Le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (Snjmg) a également appelé les généralistes installés et remplaçants à participer aux côtés des patients à la manifestation. Le syndicat de jeunes médecins redoute le « montage d'une usine à gaz » avec le dispositif du médecin traitant et le nouveau parcours de soins. La marche de samedi fait suite à un mouvement de grève totale et illimitée des activités de service, de gardes et d'astreintes lancé cette semaine à l'initiative de l'Isnar-IMG, représentatif de 3 100 étudiants sur les 5 700 résidents et internes de médecine générale. Dans de nombreuses villes, les internes de médecine générale étaient invités à porter des brassards noirs et à distribuer des tracts aux patients pour expliquer les raisons de leur mécontentement. Ce mouvement d'information ne semble pas avoir grandement affecté le fonctionnement des services des hôpitaux. Le Syndicat des internes des hôpitaux (Isnih) s'était fortement opposé au préavis de l'Isnar-IMG, estimant que la réforme « va bien dans le bon sens en participant d'une volonté de sauvegarde de notre système de soins ». Dans les établissements de l'AP-HP, où le syndicat est peu représenté, aucune perturbation notoire n'était à signaler.

Deux jours avant la manifestation test de samedi, « le Quotidien » fait un rapide tour de France de la préparation des contestataires.

Christophe Gattuso

Dans le Nord - Pas-de-Calais, la grogne a fait tache d'huile (Quotidien du Médecin, 20.01.05)

La mobilisation s'annonce importante dans le Nord - Pas-de-Calais. Les praticiens commencent à s'organiser pour la manifestation de samedi et des départs groupés, soit en bus, soit en TGV, sont prévus de plusieurs villes de la région.

« Les généralistes prennent conscience du contenu de la réforme et le mécontentement augmente sérieusement, souligne le Dr Fabrice Patte, généraliste à Arras et membre de MG-62. Pour le moment, on sursoit à l'envoi des contrats de médecin traitant jusqu'en juin et beaucoup de médecins arrêtent la permanence de soins à partir de 23 heures. Le ras-le-bol est très net chez les confrères du secteur, et il porte davantage sur la négation de leur rôle de médecin que sur des revendications financières. »

Dans un département très touché par la crise économique, les généralistes sont inquiets pour l'accès aux soins des personnes à faibles revenus : « Une bonne partie de notre clientèle bénéficiait du tiers payant. Comment pourra-t-elle financer désormais ses dépenses de soins », s'interrogent les médecins du Pas-de-Calais.

« C'est une insulte faite à notre métier, s'insurge pour sa part Eugène Castelain, généraliste à Nœux-les-Mines ; je reçois chaque jour des messages Internet très remontés contre la réforme. Le mécontentement dépasse largement le cadre du syndicat et touche toutes les catégories de médecins : jeunes installés et moins jeunes, médecins formateurs, enseignants... La grogne est générale : elle se manifestera bien sûr samedi, mais le mouvement ne s'arrêtera pas là. Tous les contrats restent sous le coude, et les relations avec les caisses d'assurance-maladie risquent de devenir très tendues. »

« Je suis surpris par la mobilisation, remarque pour sa part Pierre Gheeraert, généraliste à Roubaix. Cette fois, la grogne dépasse largement le cadre des MG et je suis contacté par de nombreux adhérents d'autres syndicats qui sont remontés contre leur propre centrale. »

De son côté, le Snjmg s'associe au mouvement de protestation et appelle à la mobilisation : « Nous sommes attachés à la Sécurité sociale solidaire. Or la nouvelle convention risque d'instaurer une médecine à deux vitesses, et de reproduire le système privé-public de l'hôpital en ambulatoire », souligne Sandrine Buscail, généraliste à Douai et responsable nationale du syndicat. « Si tout le monde peut faire de la médecine générale, elle perd sa spécificité. Il faut se battre pour défendre notre métier. »

FLORENCE QUILLE

En Midi-Pyrénées, la mobilisation dépasse l'appel des syndicats (Quotidien du Médecin, 20.01.05)

Rendez-vous est pris samedi matin à 6 h 30 à l'aéroport de Toulouse-Blagnac : plus d'une quarantaine de médecins de la Haute-Garonne ont choisi l'avion pour se rendre à Paris. Ailleurs dans la région, comme à Albi, d'autres ont opté pour le covoiturage. Pour tous l'objectif est le même : répondre présent à l'appel de manifestation nationale lancé par le syndicat des internes de médecine générale (Isnar-IMG). Dans la région, les internes ont appelé depuis lundi à faire une grève virtuelle sur leurs lieux de travail. Il s'agit d'« une action d'information avec port de brassard et distribution de tracts, sans cesser le travail », explique Théo Combes, le président de l'Association des internes de médecine générale de Midi-Pyrénées. Du côté des jeunes médecins généralistes à peine installés ou sur le point d'ouvrir leur cabinet, la mobilisation est importante. « Les jeunes médecins se posent beaucoup de questions sur la survie de leur cabinet. Ils appréhendent ce système de médecin traitant comme une menace économique sur leur activité », explique le Dr Pierre Martin, délégué régional du Syndicat national des jeunes médecins généralistes (Snjmg). « Le paradoxe, c'est que malgré cette forte mobilisation, ils seront certainement les moins nombreux à fermer leur cabinet aujourd'hui. »

La mobilisation des jeunes médecins ne passe pas inaperçue. « C'est une bonne surprise ; nos jeunes confrères sont certainement les plus virulents dans cette crise », juge Bernard Gasc, le responsable régional de MG-France. « De notre côté, poursuit-il, le sursaut des confrères a été immédiat. La réunion du 3 janvier dernier a rassemblé trois fois plus de monde que d'habitude. Le mot d'ordre d'adhésion au mouvement national avec fermeture du cabinet pour la journée a été suivi. » Chez MG-France, on table sur au moins 40 % de cabinets fermés ce jour dans la région. Ce sera le cas à Castelmaurou, en Haute-Garonne. Jean Louis Bensoussan et son associé ont mis une affiche dans leur salle d'attente depuis plusieurs jours pour prévenir leurs patients : ils vont monter à Paris. « La décision a été bien accueillie par nos patients. Ils voient dans cette réforme un parcours de soins anarchique et ils soutiennent notre mouvement », explique le médecin.

Désireux d'informer le plus grand nombre de médecins dans la région sur l'avancée des négociations et les retombées de la convention, le syndicat MG-France de Midi-Pyrénées a déjà prévu dans son calendrier une réunion d'information le 9 février prochain à Toulouse.

BEATRICE GIRARD

La réforme du médecin traitant (La voix du Nord, 18.01.05)

La réforme de la Sécurité sociale impose aux assurés de désigner un médecin traitant qui coordonnera les soins du patient. Une nouvelle mesure qui inquiète.

«ET alors, docteur, c’est quoi cette histoire? On est surveillé? On ne peut plus faire ce qu’on veut?» Les assurés sociaux nés entre janvier et avril commencent doucement à se rendre chez leur médecin depuis le 3 janvier.

La première vague des 38millions d’assurés inaugure le formulaire envoyé par la « Sécu » dans le cadre de sa nouvelle réforme. Première conséquence: l’envoi de ce formulaire déstabilise nombre de patients, essentiellement à cause de son caractère très formel, renvoyant à une désagréable impression de flicage administratif de l’assuré social. Pour le 1erjuillet, tout assuré de plus de 16 ans aura officiellement choisi «son» médecin traitant, sous peine de ne pas être remboursé au tarif de la sécurité sociale.

Contrat

Le référent disparaissant avec la mise en place de la nouvelle réforme, place au médecin traitant. Le patient signe un contrat avec le médecin en qui il place sa confiance. «Le contrat peut certes être annulé à tout moment par le patient. Mais ce côté formel est un peu dérangeant », note le docteur Bourneville généraliste installé à Marcq-en-Baroeul. «La confiance entre un médecin et un patient ne se décrète pas en remplissant un formulaire, elle s’établit au fil des consultations, souvent dans le non-dit.» Une démarche délicate qui consiste à confier sa santé à un médecin traitant «et ça ne tombe pas forcément sous le sens de décider que tel ou tel médecin sera la bonne personne pour soi», remarque Nicole Monniez, généraliste installée à Villeneuve-d’Ascq depuis 22 ans, qui observe dans cette réforme « l’intérêt d’avoir un regard unificateur sur la santé d’un patient. C’est la possibilité offerte au généraliste de montrer qu’il est capable de beaucoup de choses. On peut tirer parti de cette situation dans un sens positif pour la médecine générale.»

La convention, signée par le principal syndicat médical du pays, la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français), suscite aussi quelques inquiétudes, et même un mouvement de grogne du côté du syndicat MG, non signataire de la convention. «Je pense qu’on assiste à une révolution », avance Yves Dablement, «vieux» médecin de famille à Roubaix. «On responsabilise les assurés. On va mettre un frein à ceux qui pouvaient passer chez quatre spécialistes différents. Je ne dis pas que tout est bon dans cette réforme, je pense que cette ébauche de coordination ne changera pas grand-chose pour les patients.»

Un médecin de famille «à l’ancienne» suivant de près toute une famille, voilà en effet qui renoue avec une image du généraliste qui avait disparu depuis belle lurette. Les nouvelles générations étant passées au mode «consommation de soins médicaux», plutôt que de choisir une fidélité à un généraliste, risquent de se trouver un peu désarçonnées par cette réforme. Le médecin traitant (et non plus référent) devient interlocuteur privilégié des patients. C’est lui qui les dirigera vers un spécialiste et suivra leur dossier. D’où la notion de coordination. Les patients qui iront directement chez le spécialiste seront moins bien remboursés. Cependant, un grand nombre de généralistes ont une lecture différente de cette convention qui accroît leur charge de travail sans indemnisation pour le temps passé. D’abord le syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG), dont la présidente, Sandrine Buscail, remplaçante sur le secteur de Dechy, près de Douai, est très inquiète. «Nous étions satisfaits de la reconnaissance de la spécificité de notre métier de généraliste. Une compétence élargie du médecin. Mais la réforme de fait ne reconnaît pas notre spécificité: c’est un déni de nos compétences.

» Elle y voit aussi une menace plus forte peser sur les jeunes médecins qui s’installent. Comment un jeune médecin qui s’installe peut-il capter une patientèle et instaurer une relation de confiance en un laps de temps assez court?

«Un vrai recul»

À Calais, la généraliste Martine Devries (syndicat médecine générale) redoute que la qualité des soins soit altérée par cette réforme: « C’est un vrai recul. Nous passons d’une sécurité sociale solidaire à une assurance libérale. Les patients vont y être de leur poche. C’est le généraliste qui les envoie chez le spécialiste dont les tarifs sont arrêtés. Le même spécialiste peut aussi recevoir des patients en direct, en faisant payer un tarif plus élevé. On ne peut parler d’encouragement à la coordination!»

Depuis le début du mois, un manifeste a été lancé par dix médecins qui dénonçaient «les mensonges de la réforme»: « En 24 heures, 500 signatures ont été réunies. Notre lecture de la réforme comme un démantèlement de l’assurance maladie est clairement partagée par un grand nombre d’entre nous», explique Philippe Foucras (Roubaix), auteur du manifeste. Comme nombre de ses confrères, il redoute que cette réforme ne pénalise surtout les assurés les «plus fragiles».

Une manifestation des médecins est prévue samedi22 à Paris.

Les effets collatéraux de la convention médicale (Quotidien du médecin, 17.01.05)

Les lignes de fracture resurgissent

Généralistes/spécialistes, nouvelle génération/médecins installés, secteur I/secteur II... : paradoxalement, la nouvelle convention unique visant à améliorer la coordination des soins fait resurgir d'anciens clivages. Une ombre au tableau de la réforme.

LE PARADOXE est frappant. Portée sur les fonts baptismaux la semaine dernière avec la bénédiction de trois syndicats (Csmf, SML et Alliance), la nouvelle convention unique qui va mettre en place les parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant aboutit, du moins dans un premier temps, à exaspérer de vieux antagonismes médicaux.

Généralistes/spécialistes, jeune génération/médecins installés ou encore secteur I/secteur II... : des lignes de fracture resurgissent de façon plus ou moins marquée même si, comme le souligne Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'Assurance-maladie, « la convention a été signée par une majorité

de syndicats de médecins et, qui plus est, par les organisations majoritaires ».

Le mythe du grand chelem.

Comment en est-on arrivé là ?

Après le vote de la réforme de l'assurance-maladie l'été dernier, Philippe Douste-Blazy, ministre de la Santé, et Frédéric van Roekeghem, nommé directeur de l'Uncam (Union nationale des caisses d'assurance-maladie), ont rêvé d'un grand chelem conventionnel à l'automne. Cette prouesse aurait

permis de construire sur les nouvelles bases avec l'ensemble de la profession, après des années de déchirements sur la convention spécifique.

Mais obtenir l'adhésion des cinq syndicats représentatifs relevait de la quadrature du cercle. Devant les difficultés croissantes rencontrées au cours des négociations, le directeur de l'assurance-maladie, désormais seul pilote dans l'avion, a décidé de s'appuyer sur l'axe Csmf/SML, nécessaire et suffisant pour trouver un accord majoritaire. Dès lors, la plupart des arbitrages ont été rendus en faveur de ces deux syndicats. Dont le plus symbolique : la disparition programmée du médecin référent en deux ans. En vain, le gouvernement a tenté jusqu'au bout de rallier MG-France mais aussi la FMF (qui se prononcera définitivement le 29 janvier lors de son assemblée

générale).

Reste que le rejet de la convention par deux syndicats sur cinq a immédiatement donné des arguments à tous ceux qui, pour des raisons parfois très diverses, nourrissaient des inquiétudes.

La carpe et le lapin.

La soudaine émergence d'un front contestataire des généralistes, pour le moins hétéroclite, est caractéristique. N'y retrouve-t-on pas des organisations aussi différentes que MG-France, la coordination nationale des généralistes, le Syndicat de la médecine générale (à gauche), les

représentants des résidents, le Collège national des généralistes enseignants (Cnge) ou encore divers organismes de FMC ? Avec le renfort de figures médiatiques comme le médecin-écrivain Christian Lehmann, la mayonnaise du refus a pris autour de deux ou trois idées fortes : la

dévalorisation du métier de médecin généraliste (« sous-traitant » des spécialistes...) ; l'aggravation du fossé de rémunération entre la médecine générale et les autres spécialités ; ou encore les menaces sur le tiers-payant et l'accès aux soins. « C'est l'alliance de la carpe et du lapin, mais ça fonctionne dans les medias », soupire un partisan de la convention. Pour le Dr Jean-Paul Hamon, vice-président de la FMF et porte-parole historique des généralistes coordonnés, « cette convention '' Umespe '' est de nature à réactiver le clivage généraliste/spécialiste tant l'iniquité de traitement est insupportable ». De leur côté, la Csmf et le SML rappellent qu'ils représentent à eux seuls « plus de 60 % des voix » des généralistes aux dernières élections professionnelles et que la coalition du refus reste donc « minoritaire ».

Une autre coupure s'est dessinée entre la jeune génération de généralistes, particulièrement inquiète et virulente, et les médecins installés. Ce sont en effet les internes en médecine générale de l'Isnar-IMG qui ont été à l'initiative de la journée d'action du 22 janvier (1). Le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) relaie également ce message. Outre la critique du « différentiel » de rémunération et de statut entre généralistes et spécialistes, les plus

jeunes craignent que la réforme du médecin traitant crée une clientèle « captive » au profit des médecins libéraux en place, rendant difficile les premières années d'installation. « Un fantasme » répliquent les partisans de la convention, qui soulignent que chaque patient pourra changer de médecin traitant autant de fois qu'il le souhaite.

Jugement sur pièces.

En encadrant strictement les dépassements d'honoraires autorisés hors parcours de soins (plafond par acte, 30 % au maximum de l'activité concernée), la nouvelle convention n'a pas non plus fait disparaître, loin s'en faut, le vieux clivage entre secteur I et secteur II. Enfin, une partie

des spécialistes dits « en accès spécifique » (ophtalmologistes, gynécologues, psychiatres), de même que les pédiatres qui ne sont pas concernés par la réforme du médecin traitant, s'estiment lésés par rapport à leurs confrères.

Reste que la plupart des médecins libéraux jugeront la réforme sur pièces, dans quelques mois. En présentant aujourd'hui ses voux à la presse, Philippe Douste-Blazy devrait donc insister sur la pédagogie de la réforme en 2005.

Pour dissiper les malentendus ?

CYRILLE DUPUIS

La fronde des contestataires (Le généraliste, 13.02.05)

Xavier Bertrand a beau soutenir que la nouvelle convention renforce le rôle-pivot du généraliste, il ne convainc pas tout le monde. MG-France, porte-parole des coordinations, membres de la FMF-G, SNMG, SFTG, CNGE, collectif Formindep, SNJMG, Isnar-IMG... Des syndicats en place aux internes en médecine générale, en passant par leurs enseignants et certains miliants d'associations de FMC, le mouvement des médecins généralistes opposés à la mouture définitive du texte conventionnel semble prendre de plus en plus d'ampleur.

Si la semaine des signataires vient donc de s'achever, celle qui débute devrait appartenir aux contestataires. Avec un leitmotiv martelé : les généralistes sont les grands sacrifiés de la réforme. Et une formule qui fait recette : nous sommes devenus des médecins sous-traitants. Une analyse que partagent, même à mots couverts, certains membres des syndicats signataires qui reconnaissent, en substance, que l'accord consacre une inégalité de traitements entre généralistes et spécialistes. « D'autant, poursuit un des responsables syndicaux adhérents à cette nouvelle convention, que je ne m'explique pas pourquoi les généralistes ne peuvent appliquer eux aussi un dépassement lorsque les patients viennent les consulter en dehors du parcours de soins »...

Reste que sur le terrain, les grandes man˛uvres de l'opposition ont d'ores et déjà commencé. Le Dr Pierre Costes a d'ailleurs dégainé dès la semaine dernière, au moyen d'une lettre au titre évocateur adressée à tous les médecins généralistes : « Ils veulent vous rayer de la carte ». L'exposé des motifs présentés dans ce courrier en version expurgée ? « La consultation du bébé est à 25 euros pour le généraliste et à 30 euros pour le pédiatre, la contraception est tarifée 20 euros contre 27 euros chez le gynécologue ». Mais surtout, « Le CS est augmenté alors que le C reste gelé ». De quoi raviver en effet le traditionnel conflit entre généralistes et spécialistes.

Des « revalos » insuffisantes

« Désinformation ! » crient de leur côté le SML et la CSMF qui promettent de présenter noir sur blanc à la profession les avantages acquis pour les généralistes après la signature définitive du texte conventionnel. Au nombre de ceux-ci, rappelons la majoration nourrisson pour les consultations approfondies auprès des enfants âgés de 0 à 24 mois inclus (C + 4 euros) et le forfait annuel de 40 euros versé au médecin traitant qui suit un malade inscrit en ALD en lieu et place du PIRES. Une mesure que l'Union des caisses d'assurance-maladie évalue à 300 millions d'euros.

Mais pour réelles qu'elles soient, ces « revalos » ne parviennent pas à faire passer l'amertume du constat qui blesse : le différentiel de rémunération entre généralistes et spécialistes perdure. « Inacceptable, dans un contexte où la médecine générale a enfin accédé au statut de spécialité », tonne aussi Pascale Marco. Et la présidente des internes en médecine générale (ISNAR) d'enfoncer le clou : « Comment attirer les étudiants vers notre discipline. L'année dernière, le flop a été retentissant, très peu d'internes ont choisi de faire médecine générale. On a expliqué que c'était lié à la phase de démarrage des nouvelles procédures de l'examen classant national. Que vat-on nous avancer cette année ? Cette nouvelle convention prouve à l'évidence le peu de cas qui est fait de la médecine générale. Il est difficile de susciter des vocations quand notre spécialité est déjà considérée, en termes de rémunération, comme valant moins que les autres ». L'ISNAR, qui tient son congrès annuel ce week-end à Montpellier (voir page 21), n'entend pas en rester là et appelle avec, entre autres soutiens, celui de MG-France, du Collège national des généralistes enseignants (CNGE), à une manifestation nationale dans la capitale le 22 janvier.

Même son de cloche, à peu de choses près au Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG), qui sera également présent au rassemblement du 22. Et qui pointe du doigt les difficultés pratiques d'installation pour les jeunes médecins suscitées par la mise en ˛uvre du médecin traitant (voir témoignage ci-dessus)... Une pétition-manifeste animée par des généralistes seniors circule par ailleurs sur internet, déjà signée par 2 000 généralistes (www.manifeste-sante-mg.org <http://www.manifeste-sante-mg.org/> ). Bref, les remous s'accentuent et risquent de tourner à la querelle idéologique, se cristallisant autour de la suppression de l'option-référent.

Le porte-parole des coordinations et membre de la FMF-G, le Dr Jean-Paul Hamon, qui vient d'adhérer à cette option en décembre, « histoire de marquer le coup », ne dit pas autre chose. « C'est la première fois que j'ai vu un président de syndicat conditionner son adhésion conventionnelle à la suppression d'un avantage acquis. » Voici pour Michel Chassang. « Quant à MG-France, je les ai trouvés bien timides dans leur défense du référent. » Voilà pour Pierre Costes. Qui, de son côté, doit faire face à une contestation développée sur son flanc gauche, au sein de ses propres troupes, MGVA en tête. Comme le résume leur chef de file, le Dr Claude Bronner, « il serait temps qu'il se montre plus pugnace ». Surtout s'il ambitionne de se poser comme leader fédérateur des différents mouvements de contestation. Le prochain comité directeur du syndicat, suivi de peu par une assemblée générale, sera l'occasion de mesurer sa combativité (voir entretien p. 17).

Mais pour l'heure, les membres de MG-France ne se résignent pas à l'enterrement définitif du référent. Ils veulent croire à une surprise de dernière minute de la part des pouvoirs publics. Ce qui ne les empêche pas de tirer à boulet rouge sur le président de la CSMF. « Nous, nous n'avons jamais demandé la suppression du secteur 2 », rappelle le Dr Bronner. Après l'abattement, la colère. Et bientôt l'opposition déclarée au médecin traitant ? Pour l'heure, MG-France conseille en tout cas de « surseoir » au renvoi aux caisses des formulaires d'inscription au médecin traitant.

« Une trahison »

J'assimile la fin de l'option référent à une trahison. Il s'agit pourtant d'un système souple, basé sur le volontariat, qui a fait ses preuves. J'avoue que j'ai du mal à comprendre pourquoi on le supprime. Le médecin traitant, c'est très bien, mais pas de la façon dont on le met en oeuvre. D'autant qu'il ne s'agit pas d'une libre adhésion mais bien de la politique du bâton. Tant pour les patients que pour les médecins. Je crains qu'au final, ce nouveau dispositif accentue rapidement les inégalités d'accès aux soins. On sait déjà que les délais d'attente pour les consultations hospitalières sont plus longues dans le public que dans le privé. Avec le médecin traitant, on va reproduire ce même mécanisme en autorisant l'accès direct au spécialiste de ville pour ceux qui pourront payer le dépassement.

DR JEAN LALEUW, ROUBAIX (NORD)

« Le feu couve »

J’ai souscrit à l'option référent en décembre, avant qu'elle ne soit close, de façon symbolique. En forme de protestation. Parce que cette réforme, j'y suis hostile. Pas dans son esprit, mais dans sa traduction concrète. Les généralistes héritent de tâches plus importantes, sans aucune contrepartie financière. D'autant que dans la réalité, le travail de coordination des soins existait déjà. Et aujourd'hui, on fait de nous des médecins sous-traitants. Parce qu'à l'arrivée, il s'agit d'une réforme qui est faite davantage pour les spécialistes que pour les généralistes, à qui on demande pourtant d'être les chevilles ouvrières du dispositif. Je suis plutôt remonté. Et je ne suis pas le seul. Le feu de la contestation couve chez beaucoup de confrères.

DR KAMEL HAMTAT, SERRES-CASTET (PYRÉNÉES-ATLANTIQUES)

« Mission impossible »

Je suis remplaçant depuis quatre ans et demi. Par choix et par envie de découvrir la façon d'exercer qui me convenait le mieux. J'envisageais prochainement de créer un nouveau cabinet en zone rurale sous-médicalisée : en Alsace ou dans le Limousin. Mais avec cette réforme par laquelle les patients sont obligés de choisir un médecin traitant, c'est devenu mission impossible. Financièrement, c'est suicidaire, puisqu'il faut deux à trois ans pour se faire connaître de la population. Il reste bien sûr la possibilité de racheter un cabinet existant. Mais je n'ai pas envie forcément de me couler dans la pratique de mon prédécesseur pour garder sa clientèle. Je déplore, encore une fois, que cette réforme encourage une médecine orientée vers la course à l'acte, et d'une certaine façon, piège les patients, surtout dans les zones sous-médicalisées.

DR STÉPHANE FRAIZE, GÉNÉRALISTE REMPLAÇANT (BAS-RHIN)

Plusieurs syndicats dénoncent une convention qui "dévalorise et méprise la médecine générale" (Le Monde, 12.01.05)

Les médecins généralistes seraient-ils les grands perdants de la nouvelle convention médicale ? Marche contestataire dans les rues de Paris le 22 janvier, préavis de grève illimitée des internes en médecine générale à partir du 17 janvier, manifeste ayant déjà recueilli trois mille signatures sur Internet, appel à ne pas renvoyer les formulaires de "médecin traitant", la contestation monte dans les rangs des médecins de famille.

Mercredi 12 janvier, quelques heures avant la signature officielle de l'accord conventionnel, plusieurs syndicats médicaux (SNJMG, SMG, FMF, MG France, SNJMG, Isnar-IMG), d'associations de formation médicale continue (MGForm, Formindep) et les signataires du manifeste devaient afficher, lors d'une conférence de presse commune, leur opposition à ce texte qui, selon eux, "dévalorise et méprise la médecine générale".

Ce front de contestation inédit, qui regroupe différentes générations de médecins et des tendances syndicales très diverses, est parvenu à se constituer autour de deux griefs : l'absence de valorisation de la fonction de médecin traitant et le refus de voir à nouveau se creuser l'écart de revenus entre généralistes et spécialistes.

Alors que la réforme des études médicales fait de la médecine générale une spécialité à part entière, les généralistes contestataires estiment que la convention permet surtout d'augmenter les honoraires des spécialistes et signe la victoire de ceux qui, ces derniers mois, multipliaient les dépassements d'honoraires illégaux pour obtenir un espace de liberté tarifaire.

"DEUX POIDS, DEUX MESURES"

Depuis que les médecins généralistes ont obtenu de haute lutte en 2002 la consultation à 20 euros, "les syndicats de spécialistes ultralibéraux ont fourbi leurs armes et ont fini par obtenir gain de cause parce qu'ils sont le fonds de commerce du pouvoir actuel", dénonce le docteur Christian Lehmann, l'un des initiateurs du Manifeste contre la réforme du système de santé.

Mais pour ce généraliste, auteur de Patients, si vous saviez (éditions Robert Laffont), le plus grave réside dans la disparition programmée du médecin référent. Ce dispositif optionnel auquel adhèrent environ 7 000 médecins de famille et plus d'un million de patients a été institué en 1998 sous le gouvernement Jospin mais a toujours été combattu par la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et l'ordre des médecins.

En échange d'une rémunération forfaitaire, le médecin s'engage, notamment, à tenir un dossier médical, à suivre une formation continue indépendante des laboratoires pharmaceutiques, et, de son côté, le malade est dispensé d'avance de frais. "Des études ont montré que les médecins référents ne sont pas dans la course à l'acte et qu'ils prescrivent moins de médicaments", insiste le docteur Lehmann. "Supprimer les médecins référents correspond à une idéologie libérale des praticiens qui refusent de sortir du seul paiement à l'acte", regrette le docteur Philippe Foucras, fondateur du Collectif pour une formation médicale indépendante (Formindep) et signataire du manifeste.

Désormais, le futur médecin traitant devra, lui aussi, coordonner les soins et s'occuper du dossier médical, "mais ces fonctions ne donneront lieu à aucune rémunération spécifique", pointent les opposants à la réforme. "Entre généralistes et spécialistes, il y a deux poids deux mesures inacceptables", condamne le docteur Jean-Paul Hamon.

Le vice-président de la Fédération des médecins de France (FMF) mais aussi les internes (Isnar-IMG) et le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) redoutent que cette réforme dissuade les étudiants de choisir la médecine générale comme spécialité. Comme le résume Sandrine Buscail, présidente du SNJMG, "nous avons un sentiment de trahison et nous voulons dire aux patients que notre système solidaire de santé est menacé".

Sandrine Blanchard

La pilule ne passe pas chez les généralistes (L’Humanité, 11.01.05)

Samedi, la CSMF, principal syndicat de médecins libéraux, a approuvé la nouvelle convention médicale, qui met en application la réforme de l‚assurance maladie. Pour autant, la partie n‚est pas gagnée pour le gouvernement. Si trois syndicats, représentant essentiellement les médecins spécialistes, vont signer mercredi le texte, la contestation enfle du côté des médecins généralistes. Un couac de taille pour cette réforme : le dispositif du « médecin traitant », pilier du nouveau « parcours de soins », ne se mettra pas en place sans leur adhésion massive.

des soins plus cher, plus vite

MG France, syndicat des généralistes, qui a participé aux négociations pour la nouvelle convention avant de claquer la porte, a ouvert le feu : après avoir interpellé dans une lettre ouverte Philippe Douste-Blazy, ministre de la Santé, il demande désormais « aux médecins généralistes de surseoir au renvoi des formulaires » de déclaration du médecin traitant, que les assurés sociaux commencent à recevoir, et qu‚ils doivent remplir en compagnie du médecin de leur choix avant le 1er juillet prochain. Le syndicat appelle également ses adhérents à manifester aux côtés des internes en médecine générale, le 22 janvier prochain.

Par cette forme de boycott, la direction de MG France fustige le faux-semblant de la coordination des soins, et pointe des mesures qui, en réalité, reviennent à soigner « plus cher, plus vite, et seulement pour certains ». Au banc des accusés : les larges rallonges tarifaires accordées par l‚assurance maladie à la médecine spécialisée et l‚insuffisante revalorisation de la médecine générale, qui demandera pourtant davantage de travail. « Les généralistes, médecins traitants, sont responsables de tout (dossier médical personnel, coordination des soins, maîtrise des dépenses) pour presque rien, et les médecins spécialistes, médecins correspondants, sont responsables de rien pour presque tout (augmentation de tarifs et liberté d‚honoraires) », déplore un communiqué.

un dépeçage de la santé

Cette posture donne naturellement des sueurs froides à Xavier Bertrand, secrétaire d‚État à l‚assurance maladie. Dans un entretien au Figaro, il s‚est senti obligé de faire les gros yeux : « La réforme s‚applique à tous, elle doit être appliquée par tous. » Cette mise au point n‚a pas stoppé la prolifération des critiques : un manifeste lancé par Christian Lehmann et Martin Winckler, médecins et écrivains, a recueilli plus de 3 000 signatures de médecins généralistes, d‚usagers et d‚élus. Il dénonce les mensonges du gouvernement, la mise en oeuvre d‚un « accès aux soins dépendant des revenus », la liberté tarifaire élargie des spécialistes et le « dépeçage en règle de la Sécu. » Le texte a été approuvé par le collectif Santé pour tous, qui rassemble le Syndicat de la médecine générale (SMG), Act Up, la Coordination nationale des hôpitaux et maternités de proximité et le groupe La santé n‚est pas une marchandise.

Le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) n‚est pas en reste : il rappelle que le nouveau système, « dépourvu de toute argumentation de santé publique, est conçu dans un objectif purement économique. Au nom d‚une maîtrise médicalisée des dépenses de santé, il vise au transfert toujours plus important de ces dépenses du système collectif et solidaire vers le système privé et concurrentiel ».

La colère de l'ISNAR-IMG et du SNJMG  (Quotidien du médecin, 21.12.04)

L'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-Img) et le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) dénoncent sévèrement le protocole d'accord signé la semaine dernière par trois syndicats de médecins libéraux et l'Uncam.

« Événement lourd de menaces pour la solidarité nationale... officialisation d'une médecine à plusieurs vitesses... pénalisation financière des patients dont la prise en charge des soins sera globalement diminuée », le Snjmg trouve le protocole bien éloigné des ambitions de la réforme adoptée cet été.

Les jeunes généralistes déplorent la disparition de l'option médecin référent et la mise en place d'un système de médecin traitant « dirigiste et lourd dans son application pratique ». Le SNJMG regrette que le protocole fasse « porter sur les seuls médecins généralistes l'essentiel des économies attendues » sans dire un mot sur « l'évolution indispensable et souhaitée de leur système de rémunération ».

Pour l'Isnar-Img, le protocole va à l'encontre de la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité. « Les résidents et les internes de médecine générale sont les seuls à être formés pour assurer pleinement les fonctions de médecin traitant : coordination du parcours du patient, synthèse du dossier médical personnel, suivi, prévention et éducation du patient... » L'Isnar-Img réclame que « le C égale le CS », les futurs détenteurs du DES de médecine générale exerçant « dans les mêmes conditions et avec les mêmes responsabilités que leurs collègues spécialistes ».

« Continuer de valoriser les autres spécialités médicales aux dépens de la médecine générale, c'est continuer à inciter les futurs internes à délaisser notre profession », s'inquiètent les internes.

Christophe GATTUSO

Convention : les jeunes désapprouvent ! (Egora.fr, 15.12.04)

L'´ISNAR-IMG et le SNJMG se retrouvent côte à côte sur le front de la défense de la médecine générale. Avant même que ne soit signé le protocole d´accord par leurs aînés, les deux syndicats ont fait savoir, par voie de communiqué de presse, qu´ils ne laisseraient pas mettre à mal l´exercice des généralistes sans réagir. Jugeant « inacceptables » les « grandes lignes de cette convention », Sandrine Buscail, présidente du SNJMG, considère en effet que le dispositif du médecin traitant semble aujourd´hui ne devoir répondre qu´à un « mécanisme purement économique (…) pour lequel aucune rémunération du médecin généraliste n´est prévue » et ce, alors même que le dispositif du médecin référent, pourtant « non coercitif et souple » est appelé à disparaître.

De son côté, l´ISNAR-IMG lance que « continuer de valoriser les autres spécialités médicales aux dépens de la médecine générale, pilier du système de soins, c´est continuer à inciter les futurs internes à délaisser notre profession ». Pour Pascale Marco, il est ainsi invraisemblable qu´à diplôme équivalent, pénibilité de l´exercice semblable et responsabilités similaires, la rémunération ne soit pas de même ordre. Aussi, profitant d´un rendez-vous avec Frédéric van Roekeghem fixé ce vendredi, indépendamment des négociations conventionnelles, la présidente de l´ISNAR-IMG a bien l´intention de montrer sa désapprobation. L´ISNAR-IMG aurait apprécié, d´ailleurs, participer à ces négociations, en simple auditeur.

Pour une fois donc, les deux syndicats se retrouvent pour un même « combat », même si leurs arguments ne sont pas toujours les mêmes. Néanmoins, considèrent les deux jeunes présidentes, dans ce débat, ce qui est en jeu, pour l´avenir, c´est l´intérêt des jeunes pour la médecine générale et par-là même, la question de la démographie médicale. Selon elles, cette convention est de nature à démotiver les jeunes car, insiste-t-on à l´ISNAR, « les résidents et les internes en médecine générale ne comprennent pas que leur exercice ne soit pas enfin reconnu et refusent d´être de simples gardes-barrières du parcours de soins, rémunérés de temps à autre, à coup de pourboires de 2 €, sous prétexte d´un flux de patients plus important ».

Sandra Boutin