SANTÉ Crise du public, malaise du privé, manipulations génétiques : la médecine dans tous ses états Convention médicale ou «new deal» ?
PAR LE CLUB PARACELSE (André Chassort, ancien secrétaire général adjoint du Conseil national de l'ordre des médecins ; Pierre Haehnel, ancien secrétaire général ; Bernard Hoerni, ancien président ; Jean-François Mazoyer, ancien président de la Fédération nationale des médecins radiologues, secrétaire général de Réforme et Santé.)
[08 janvier 2003]
Après un premier coup pour rien, mais dans un nouveau contexte dicté par l'actualité agitée du monde de la santé, la négociation conventionnelle va reprendre pour établir les rapports entre les médecins exerçant en ville, mais aussi en clinique privée, et l'assurance-maladie. Les syndicats de médecins libéraux, marqués de près par les coordinations les plus radicales, se sont jusqu'à maintenant opposés à tout, tiers payant et télétransmission et obligation d'assurer les gardes, se bornant à revendiquer augmentation de rémunération et création d'un espace de liberté tarifaire hors contrôle. Brandissant la menace de déconventionnement et appelant à la mobilisation pour une convention «honnête», ils n'ont jamais évoqué l'intérêt des patients, qui n'est pas forcément celui des professionnels, surtout lorsque ceux-ci dénoncent dans les faits les principes sur lesquels ils se sont engagés dans ce qui sera peut-être toujours plus qu'un métier.
Ces mêmes syndicats vont cependant bien devoir compter avec la stratégie choisie par certains d'entre eux pour lutter contre les assureurs, coupables d'une augmentation sans précédent et surtout non justifiée publiquement, des contrats de responsabilité civile de certains spécialistes. Il s'agit en effet, ni plus ni moins, d'une prise des patients et usagers en otages, soit directement par le refus d'accoucher des obstétriciens, ou plus insidieusement, par le biais d'une augmentation d'honoraire égale à l'augmentation des primes.
Ainsi se trouvent rassemblés, mais pas forcément unis, dans une nébuleuse aussi confuse que négative, à la fois les apparatchiks du conservatisme et les desperados d'un jour, ou d'un mois. Les premiers recueillent les fruits de leur opposition obstinée à un pouvoir arrogant et jacobin, et à une assurance maladie aussi peu sûre de ses objectifs que de ses moyens, les seconds traduisent l'exaspération et le désarroi de spécialistes qui, surtout dans le secteur conventionné, voient leurs charges et contraintes s'aggraver régulièrement, leurs revenus s'éroder inexorablement, et leurs chances de trouver un associé ou un successeur s'amenuiser.
Tout cela au risque de passer à côté de la vraie question qui est celle des rapports des médecins avec leurs patients, clients ou usagers du système, les citoyens, les gens, la société. Bernard Kouchner a dit un jour, et il avait là-dessus raison, et Jean-François Mattéi pourrait dire la même chose, que les médecins devaient renouer un vrai dialogue avec la nation. C'est plus que jamais une urgence, alors que la montée du corporatisme d'un côté, le lent naufrage de l'hôpital de l'autre, ouvrent la porte à tous les chantages. Celui qui tourne autour de la pénurie médicale annoncée n'est pas le moindre : la désaffection pour les filières à plus grands risques et contraintes (chirurgie générale, obstétrique, anesthésie) participe du refus des plus jeunes de ces risques et contraintes, eux-mêmes majorés par le débat moins que clair sur l'assurance du risque, alors que d'autres spécialités plutôt pléthoriques sont attractives par leur niveau de revenu et leur confort d'exercice.
Il y a donc une vraie urgence à fixer les éléments fondamentaux du dialogue avec la nation que les divisions et inquiétudes des professionnels les empêchent aujourd'hui de renouveler. Les axes en paraissent cependant clairs et méritent de figurer au rang des grandes priorités nationales, car ils conditionnent toute réforme du système de santé : à la revalorisation des rémunérations, de la valeur des actes de la nomenclature, mais aussi à la création de rétributions forfaitaires, notamment pour les activités transversales, doivent répondre des accords de bonne pratique et de gestion des risques avec des financeurs devenus de vrais acheteurs éclairés, cessant de payer la non-qualité ou l'inutilité ; tels pourraient être les termes de cette Grande Négociation - un vrai «new deal» de la médecine.
La création d'un espace de liberté tarifaire, symbolique au fond du repli des médecins sur leur seul intérêt, n'est pas acceptable, aussi bien sur les plans éthique que social. La prise en compte d'une part des facteurs de surcoût d'exploitation (en région parisienne par exemple, mais aussi en montagne, ...) et d'autre part des engagements vers la qualité pourraient en revanche donner une réponse cohérente à l'attente des praticiens, qui ressort au moins autant de la demande de reconnaissance sociale que de celle d'un niveau de revenu.
Il s'agit donc bien pour les médecins de conclure un vrai contrat avec la société tout entière, avec tous ceux qui attendent d'eux un service dont ils ne peuvent plus prétendre être les seuls à déterminer la qualité, les limites et la valeur. Il doit donc être formalisé, comme c'est déjà le cas dans d'autres pays, par quelques clauses simples et compréhensibles par tous :
- obligation de formation continue,
- obligation de références aux pratiques établies,
- évaluation des compétences (ou recertification pour employer un terme cru),
- régulation démographique par spécialité et numerus clausus régional à l'installation.
La gestion de l'ensemble pourrait être largement partagée entre acheteurs de soins, usagers et professionnels, dès lors qu'ils adhéreraient à ces principes, dans la transparence, c'est-à-dire la publicité organisée. Bien entendu, tous les médecins, quel que soit leur statut et secteur d'exercice, devraient souscrire individuellement à ce contrat, qui sans cela serait d'emblée caduc, ce qui n'exclurait pas pour autant les syndicats de la négociation, dès lors qu'ils se reconnaîtraient dans les principes ainsi déclinés.
Si cette opportunité n'est pas créée, se renouvellera le cycle perpétuel opposition-contrainte-blocage, dont nous venons une fois encore de faire l'expérience malheureuse pendant ces cinq dernières années, et des solutions imposées par l'urgence le seront sans concertation, aussi bien par l'Etat que par les assureurs, qui, si la gestion du risque n'est pas internalisée par les professionnels, deviendront leurs accréditeurs de fait. La décentralisation souvent invoquée ne fera pas apparaître par sa seule magie dans les régions l'intelligence, la responsabilité et la passion nécessaires à un tel engagement : elle ne fera que régionaliser la confusion et le désordre qui gouvernent actuellement.
Il n'y a donc pas d'autre choix que celui du renouveau, qui pourra ensuite s'inscrire dans une rénovation plus globale du système, dont on voit bien qu'elle est non moins nécessaire et qu'elle intéressera aussi l'hôpital et l'université médicale. Encore une fois, l'impulsion ne peut en venir que de l'Etat fixant l'objectif et la règle : le sait-il, le peut-il, le veut-il, alors qu'il refuse de s'engager dans le conflit actuel ? C'est la question.