Installation dans des zones sous-médicalisées : Les aides peinent à voir le jour

(Le Quotidien du Médecin, 31.05.05)

La plupart des aides à l'installation pour les médecins libéraux désireux de s'installer dans des zones sous-médicalisées sont toujours dans l'attente de décrets d'application et de la détermination de leurs aires géographiques d'élection par les missions régionales de santé. Qu'elles proviennent de la loi sur les territoires ruraux de février 2005, de la convention médicale, de la loi Jacob sur les PME (petites et moyennes entreprises, en discussion à partir de juin à l'Assemblée), ou bien de la loi de réforme de l'assurance-maladie, ces dispositions sont très attendues par les jeunes généralistes qui déplorent le « maquis juridique » qui les entoure.

« AVEC 203 487 MÉDECINS, dont environ 100 000 généralistes, la France n'a jamais compté autant de médecins. » Cette phrase de Philippe Douste-Blazy, lors de la remise du rapport du Pr Yvon Berland sur la démographie médicale il y a quinze jours, illustre bien le paradoxe français.
La France n'a en effet « jamais compté autant de médecins », et le problème - car problème il y a - n'est donc pas celui de leur nombre, mais de leur répartition. Raison pour laquelle les annonces d'aides à l'installation se multiplient depuis quelques années, même si presque aucune n'est réellement entrée en application.
Sophie Rachou, secrétaire général du Syndicat national des jeunes médecins (SNJMG), juge « vraiment dommage que ces aides soient noyées dans un tel maquis juridique ; les jeunes médecins en auraient bien besoin, mais il est difficile de savoir lesquelles sont déjà opérationnelles ». Dès que la définition des fameuses zones à faible démographie médicale aura été achevée, l'assurance-maladie devrait publier une liste de l'ensemble des aides effectivement disponibles.
« Le Quotidien » en propose d'ores et déjà un catalogue :
13 000 euros contre un engagement de cinq ans
Le premier round des mesures d'aides à l'installation commence en 2002, lors de l'accord signé entre MG-France et l'assurance-maladie. Outre des majorations de tarifs de consultation, cet accord prévoyait des aides à l'installation d'un montant de 13 000 euros pour les généralistes qui s'engagent à exercer dans des zones déficitaires pour cinq ans, en secteur I. La loi de financement de la Sécurité Sociale (Lfss) de 2002 a fourni le cadre légal pour ces aides ; des décrets d'application étaient indispensables à la mise en ˛uvre du dispositif d'aides. Ces décrets ne sont jamais parus et ces aides sont restées lettre morte.
Rémunération forfaitaire annuelle
La loi de réforme de l'assurance-maladie du 13 août 2004 aborde également les « conditions dans lesquelles les praticiens libéraux (exerçant dans des zones sous-médicalisées) bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle ». Mais cette loi laisse à la convention médicale le soin de fixer « les modalités de calcul et de répartition, entre régimes, de cette rémunération ». Si bien que la dernière convention aborde elle aussi le chapitre des aides à l'installation. Son article 2.1.2 prévoit « la possibilité d'aides forfaitaires à l'installation : les parties signataires étudieront d'ici au 1er janvier 2006 les éventuelles modalités d'attribution d'aides dans le champ prévu par l'article 49 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance-maladie. » Ce n'est donc pas pour demain. La même convention prévoit la possibilité, pour tout médecin qui s'engagerait à exercer en montagne pendant trois ans, de signer un contrat de bonne pratique lui garantissant un paiement forfaitaire par l'assurance-maladie de 3 000 euros par an pendant ces trois années.
La convention a déjà fait l'objet d'avenants : l'avenant n° 4, qui définit notamment la rémunération des médecins participant à la permanence des soins, prévoit que des mesures spécifiques pourront être prises pour « prendre en compte la particularité de la permanence des soins dans les zones géographiques confrontées à des déficits démographiques ». Pour que ces mesures entrent en application, cela suppose que soient définies ces fameuses zones où est constaté un déficit démographique. Cette tâche est confiée aux missions régionales de santé (MRS), créées par la loi de réforme de l'assurance-maladie. Elle aurait dû être menée à bien à la fin du mois de mars dernier, selon les instructions d'une circulaire ministérielle de janvier. Mais les MRS commencent à peine à se réunir et, là encore, les médecins sont priés de patienter.
Le coup de pouce des collectivités territoriales
La loi sur les territoires ruraux, adoptée définitivement par l'Assemblée nationale au début de l'année contient plusieurs dispositions d'aides à l'installation. Son article 108 précise que « les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent attribuer des aides destinées à favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones (...) dans lesquelles est constaté un déficit en matière d'offre de soins. A cette fin, des conventions sont passées entre les collectivités et groupements qui attribuent l'aide, les organismes d'assurance-maladie et les professionnels de santé intéressés ». Mais voilà, il faut attendre un décret en Conseil d'Etat qui fixera la nature de ces aides. Quant aux zones dans lesquelles les généralistes pourront prétendre à une aide, ce sont celles que doivent déterminer les missions régionales de santé. L'article 108 de la même loi prévoit la possibilité, pour les collectivités territoriales, d'accorder « des indemnités de logement et de déplacement aux étudiants de troisième cycle de médecine générale lorsqu'ils effectuent leurs stages dans les zones (...) dans lesquelles est constaté un déficit en matière d'offre de soins ».
Les mêmes collectivités peuvent « accorder des indemnités de logement et de déplacement aux étudiants de troisième cycle de médecine générale lorsqu'ils effectuent leurs stages » dans les mêmes zones. De plus, « une indemnité d'étude et de projet professionnel peut être attribuée par les collectivités territoriales et leurs groupements à tout étudiant en médecine à partir de la première année du troisième cycle, s'il s'engage à exercer comme médecin généraliste au moins cinq années dans l'une des zones déficitaires. (...) Pour bénéficier de cette aide, l'étudiant signe un contrat avec la collectivité qui attribue l'aide ». Autant de dispositions qui nécessitent également la détermination par les MRS des zones sous-médicalisées. Enfin, si un médecin s'installe dans une commune de moins de 2 000 habitants ou dans une zone de revitalisation rurale, il peut d'ores et déjà bénéficier de l'exonération de la taxe professionnelle pour une durée de deux à cinq ans. Ultime disposition de la loi sur les territoires ruraux, « la rémunération perçue au titre de la permanence des soins exercée en application de l'article L. 6315-1 du code de la santé publique par les médecins ou leurs remplaçants installés dans une zone définie, en application de l'article L. 162-47 du code de la Sécurité Sociale, est exonérée de l'impôt sur le revenu à hauteur de soixante jours de permanence par an ». Là encore, la mise en place de la disposition est suspendue à l'achèvement par les MRS de leur travail de zonage.
Le collaborateur libéral
Une autre aide à l'installation, même si elle n'est pas d'ordre financier, est inscrite dans la loi Jacob sur les PME (petites et moyennes entreprises), qui doit être discutée au mois de juin à l'Assemblée. Elle concerne le contrat de collaborateur libéral, disposition très attendue par les médecins, qu'ils exercent en zone rurale et souhaitent faire travailler un collaborateur qui pourrait s'occuper d'une partie de leur clientèle ou qu'ils souhaitent transmettre leur cabinet en douceur à un collaborateur qui pourrait devenir peu à peu un successeur. A défaut de constituer une aide à l'installation, elle serait une puissante incitation au maintien de la présence médicale dans les zones sous-médicalisées.

HENRI DE SAINT ROMAN