Carrière des généralistes -1979-2001 (la Revue du Praticien Médecine Générale, n°650, 26.04.04)

Les jeunes généralistes d'aujourd'hui s'installent plus tard que leurs aînés (35 ans en 2001 contre 31 ans dans les années 1980) et rattrapent vite le niveau d'activité des médecins installés avant eux

Telle est l'une des leçons de l'étude conduite sur ce thème par Véronique Lucas-Gabrielli et Marie-Jo Sourly Le Guellec, récemment publiée sous l'intitulé « Questions d'économie de la santé no 81 – Série analyse » du Centre de recherche, d'étude et de documentation en économie de la santé (Credes). On sait que les trente dernières années sont caractérisées par une forte croissance des effectifs médicaux, surtout dans les années 1970 et 1980. Avec la mise en place du numerus clausus en 1971, la croissance s'est progressivement ralentie et a atteint un taux relativement faible dans la dernière décennie (+ 1,5 % par an en moyenne). Cette évolution n'est pas sans conséquences sur la carrière et l'activité des médecins. Une précédente étude du Crédés, publiée en 1996, sur les années 1979-1993, concluait que la montée en charge de l'activité des jeunes générations de généralistes était plus lente que celle de leurs aînés. Or, cette tendance, notent les auteurs, s'est aujourd'hui inversée.

« Ainsi, il y a vingt ans, un médecin installé en secteur I faisait environ 6 000 actes par an en fin de carrière, ce niveau est atteint en milieu de carrière pour les jeunes générations. Par ailleurs, l'analyse confirme que, quelle que soit la génération de médecins, la part des visites dans leur pratique diminue au fil de leur carrière et que plus la génération est jeune, plus cette part est faible, peut-on lire dans le résumé de ce travail. Enfin, pour toutes les générations, les montants des prescriptions pharmaceutiques à prix constants par acte ont tendance à augmenter avec l'âge du médecin, la prescription des jeunes générations étant dès le début de leur carrière de même niveau que celle des médecins en exercice. »

Entre 1979 et 2001, l'âge moyen lors de l'installation des omnipraticiens a donc augmenté de près de 5 ans, passant de 31 ans en moyenne dans les années 1980 à 34 ans dans les années 1990 et à plus de 35 ans en 2000-2001. « Cette augmentation de l'âge à l'installation est en partie due à la réforme de l'internat de 1984 qui a allongé la durée des études de médecine » écrivent les auteurs qui constatent aussi « un écart de plus en plus important » entre l'année de la thèse et celle de l'installation. Cette période était de 1,6 année dans les années 1980, elle est aujourd'hui en moyenne de… 3,7 années.

La carrière d'un généraliste dure en moyenne 31 ans, oscillant entre 29 et 33 ans, avec une tendance à la baisse ces dernières années, dans doute liée au succès du « mécanisme d'incitation à la cessation d'activité anticipée ». Toutefois, pour 1 médecin sur 5, la durée de la carrière libérale en tant que généraliste ne dépasse pas 18 années. « La proportion des généralistes cessant leur activité est toujours plus élevée en zone urbaine qu'en zone rurale, peut-on lire dans cette étude. Ce résultat va à l'encontre de l'idée que les difficultés d'exercice souvent exprimées par les médecins exerçant en zone rurale provoqueraient plus d'abandon de carrière dans ces zones qui sont plutôt des zones non attractives pour les jeunes médecins. »

Au chapitre de l'activité des généralistes du secteur 1, toutes les données concordent et montrent qu'elle croît très vite au début puis progresse très légèrement ensuite. Plus précisément, les jeunes généralistes du secteur I installés dans les années 1990 ont, dès le début, une activité plus forte que celle de leurs confrères installés 10 ans plus tôt. Ainsi, faut-il 3 années aux généralistes de sexe masculin du secteur 1 installés entre 1980 et 1984 pour dépasser les 4 000 actes, alors que ce niveau d'activité est atteint dès la 2e année pour ceux installés après 1990. Pour les premiers, la barre des 5 000 actes est atteinte au cours de la 6e année, alors qu'elle l'est au cours de la 5e année pour les généralistes installés antre 1990 et 1994 et dès la 4e année pour ceux installés entre 1995 et 1999.

Enfin, si, pour les plus anciens, l'activité progresse jusqu'à 6 000 actes la 22e année d'activité, elle a déjà atteint ce niveau la 12e année pour ceux installés entre 1990 et 1994 et dès la… 7e année pour la cohorte 1995-1999. Concernant les dernières années de carrière libérale des médecins installés avant 1980 et ayant cessé d'exercer après 55 ans, on observe que leur activité est soutenue jusqu'à l'avant-dernière année d'exercice : la baisse d'activité se fait très progressivement sur 1 à 4 ans avant la cessation, passant en moyenne de 5 000 à 4 000 actes. C'est seulement la dernière année d'exercice que l'activité chute brusquement.

Ces chiffres sont à rapprocher, actualité oblige, de l'initiative prise par l'Inter syndicat national des internes des hôpitaux (ISNIH), l'Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF) et le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) qui ont récemment indiqué qu'ils refusaient d'éventuelles « mesures autoritaires » qui remettraient en cause leur liberté d'installation. « La coercition à l'installation ne sera pas seulement inefficace, elle sera même délétère car nombre d'entre nous préfèreront arrêter leur pratique médicale plutôt que de se voir imposer, à plus de 30 ans, un lieu d'exercice qu'ils n'auront pas choisi », font-ils valoir menaçant de « faire entendre leur colère dans la rue s'il le faut.»

On aimerait savoir si le Credes a mené – ou envisage de mener – une étude sur l'évolution du marché des cessions de clientèles des cabinets de médecins généralistes et (ou) spécialistes.