Formation des généralistes : un sixième semestre de stage qui ne fait pas l'unanimité
(Quotidien du Médecin, 28.11.2002)
Demain, le CNGE (Collège national des généralistes enseignants) réunira son congrès national à la faculté de médecine Xavier Bichat. Au cœur de tous les débats : les propositions du Collège sur le futur DES (diplôme d'études spécialisées) des médecins généralistes. Le SNJMG (Syndicat national de jeunes médecins généralistes) craint que le sixième semestre de stage, prévu par ce DES, ne devienne un « remplacement à bon marché ».
Le congrès du CNGE (Collège national des généralistes enseignants) qui se réunit demain à Paris a un thème ambitieux : « Enseigner et exercer la médecine générale ». Avec en sous-titre : le diplôme d'études spécialisées pour les futurs généralistes, le DES. En réalité, l'essentiel des débats va porter sur ces trois lettres-là.
C'est lui, le futur DES, fruit de la transformation de l'internat en « examen national classant » qui tiendra la vedette du congrès.
Depuis deux ans, le CNGE planche en collaboration avec l'ISNAR sur l'allongement du troisième cycle, autrement dit sur un sixième semestre de formation. Ces travaux ont reçu l'assentiment de la Conférence des doyens. Ils seront présentés au congrès dès demain matin.
Le DES nouvelle formule devrait s'étaler sur trois ans. Quatre semestres se dérouleraient dans des lieux de stage agréés : service de médecine interne, médecine adulte polyvalente ou gériatrie, service de gynécologie et de pédiatrie et service d'urgence. Un cinquième stage se déroulera au sein d'un cabinet de médecine générale auprès d'un ou plusieurs médecins généralistes maîtres de stage. Et enfin, le fameux sixième semestre en secteur ambulatoire, c'est-à-dire dans un cabinet de médecine générale, avec des responsabilités données aux stagaires. « Bien évidemment, une formation hospitalière complémentaire pourrait être envisagée pour les internes qui présenteraient un projet personnel », explique Bernard Gay, président du CNGE. « Par exemple, ceux qui souhaiteraient devenir coordinateur d'une maison de retraite pourraient refaire un stage en gériatrie ; les futurs urgentistes, aux urgences. »
Pour l'ISNAR, principal syndicat de résidents, ces six mois sont autant d'expérience supplémentaires au sein d'un cabinet avec, en prime, une mise en situation. « Cela mène doucement les résidents vers la réalité de l'installation », déclare Anthony Annereau, président de l'ISNAR.
Le contenu de la maquette de stage proposée en sixième semestre soulève des inquiétudes au SNJMG (Syndicat national de jeunes médecins généralistes). « Ce n'est pas le fond de ce projet pédagogique qui nous préoccupe, mais ses modalités pratiques », explique Mathias Huitorel, le président du SNJMG. C'est d'abord sur la formule « préférentiellement amubulatoire », cité dans l'arrêté, que le SNJMG tique le plus. Le syndicat s'inquiète des modalités de rémunération des résidents durant le sixième semestre. Le projet envisage une rémunération de type salarial, via les DRASS probablement, à hauteur de 1 400 euros. « Le jeune généraliste est susceptible de faire un chiffre d'affaires important, pour lequel il n'est envisagé aucun intéressement », regrette le SNJMG. Pour ce syndicat, cette rémunération doit provenir de fonds publics. Ou bien il faudrait envisager le statut de « médecin-collaborateur », dit le syndicat. « La négociation sera nécessaire », convient Bernard Gay. « Nous estimons que 1 200 actes médicaux sont nécessaires pour acquérir une autonomie professionnelle et les honoraires qu'ils produiraient seraient de l'ordre d'un salaire de résident de médecine générale. Mais il est évident qu'il ne faudra pas dépasser ces chiffres-là. »
La supervision indirecte du résident par le maître de stage pose également problème au SNJMG qui s'interroge sur les conséquences médico-légales, et notamment la fourniture de certificats médicaux. « Cette supervision devra absolument être quotidienne », prévient Mathias Huitorel. « Les maîtres de stage devront relire chaque jour les dossiers du résident. »
Se pose enfin pour eux la question de la validation du troisième cycle. Le CNGE envisage en effet une procédure de « certification ». Pour le SNJMG, il s'agirait en fait d'une « recertification ». « Pourquoi la médecine générale serait-elle le champ d'expérimentation d'un nouveau label ?», demande le Dr Huitorel. « Alors quid de ceux qui ont déjà soutenu leur thèse ? Et quid aussi des internes spécialistes ? Nous serions là en pleine rupture d'égalité. »
En résumé, les jeunes généralistes représentés par le SNJMG craignent que le sixième stage ne se transforme en « remplacement déguisé ».
« Nous avons peur que l'ensemble de ce stage perde sa crédibilité », résume Mathias Huitorel.
« Je suis convaincu que ce projet devra être amendé par les propositions des uns et des autres », rétorque le Dr Gay. Le débat est ouvert.