Gardes obligatoires : le double non
(Le Panorama du Médecin, 04.04.2002)
Hostiles à toute contrainte, les généralistes estiment que la rémunération des astreintes ne changera rien à leur implication dans les tours de gardes.
En pleine grève des astreintes et polémique sur l'Ordre, notre sondage et notre enquête font le point
(Alexandre Dhordain et Dominique Ficheux)

Un flop, voire un double flop! Les deux dernières initiatives pour réformer la permanence des soins ne séduisent guère les médecins généralistes. Ni le paiement de l'astreinte, ni la réaffirmation du caractère obligatoire des gardes ne semblent répondre aux attentes des principaux acteurs de la continuité des soins. Actuellement, alors que l'article 77 du Code de déontologie impose à tous «de participer aux services de garde de jour et de nuit», notre sondage «Panorama du Médecin»-Sofres révèle tout d'abord que 73% des médecins interrogés sont «personnellement impliqués dans un tour de gardes». En dépit des exemptions prévues par le Code de déontologie (âge du médecin, son état de santé et «éventuellement» ses conditions de travail), l'objectif des 100% de principe induit par le Code de déontologie reste relativement éloigné. Et ce pourcentage ne devrait donc pas s'améliorer au regard de l'accueil que réservent les généralistes aux deux mesures précitées.
Tout d'abord, la nouvelle rémunération des astreintes (50 ¤ les 12 heures, en plus des actes) prévue par l'avenant n°8 de la convention, signé entre MG France et les trois caisses nationales d'assurance maladie, pour motiver les médecins, équivaut – semble-t-il – à un coup d'épée dans l'eau. Côté syndicat, l'idée était d'améliorer le quotidien des généralistes: de ce point de vue, notre enquête de terrain montre qu'elle paraît plutôt bien accueillie par les praticiens, même si cela ne suffit pas . Côté caisses, elle était censée impliquer davantage les praticiens dans la permanence de soins. Apparemment, c'est raté. Seulement 3% des généralistes interrogés admettent que cela les incitera à faire «plus de gardes qu'avant». Rien ne change au contraire pour une large majorité des 97% restants: 69% des généralistes n'en feront «pas plus qu'avant», et la mesure encouragerait même 27% à effectuer «moins de gardes» qu'auparavant! Ces 27% sont-ils d'irréductibles et farouches opposants à l'accord MG France ou seulement de bons arithméticiens qui préfèrent accumuler moins de gardes, les astreintes devenant rémunérées? Le sondage ne permet pas de trancher. La chose certaine reste en tout cas qu'une rémunération à hauteur de 50 ¤ les 12 heures d'astreinte ne rend pas, aux yeux des médecins, les gardes plus attrayantes que par le passé.
Sur le plan de l'organisation du dispositif, le Conseil national de l'Ordre semble également bien loin des attentes des généralistes. Le protocole national sur la permanence des soins du 1er mars, signé entre l'Etat, l'Assurance maladie et le Conseil national, instaure un système dans lequel l'Ordre détermine la liste des généralistes participant dans chaque département aux astreintes. Ce «service de garde obligatoire» – comme l'ont stigmatisé l'Unof et le SML – répond à la tentative de MG France dans l'avenant n°8 de faire appel au volontariat pour assurer la permanence des soins. Responsable de leur continuité, et jugeant que la garde est un devoir pour chaque médecin, le Conseil de l'Ordre a introduit parallèlement un recours devant le Conseil d'Etat pour faire annuler notamment cette disposition. Engagée à l'origine par référés, la procédure demeure quant au fond. Depuis, l'ensemble du protocole a été désavoué par une forte majorité des conseillers ordinaux nationaux réunis en session extraordinaire, le 21 mars. Tant la procédure d'élaboration que la signature du texte ont été désapprouvées, même si les conseillers ordinaux auraient demandé la réactivation de la procédure en référé contre l'avenant n°8.
Pourtant, les gardes obligatoires ne satisfont plus les généralistes. A l'instar du SML depuis plusieurs mois, et plus récemment du Syndicat des jeunes généralistes (SNJMG), 72% des médecins interrogés préfèrent un système fondé sur le volontariat. Un désaveu supplémentaire pour l'Ordre national… A croire que les membres de son bureau ne surfent pas sur Internet… Ils auraient pu sinon se rendre compte que les temps changeant nombre de généralistes réclament l'abolition pure et simple de l'article 77 du Code de déontologie…

Comment s'y retrouvent les praticiens de terrain ?
La sécurité oubliée
Remplaçante, membre active du Syndicat des jeunes médecins généralistes, le Dr Véronique Batardy se souvient de remplacements difficiles en banlieue nord de Paris. «Moi femme, à 27 ans, seule avec ma petite mallette en pleine nuit, au cœur d'une cité, je n'étais pas rassurée.» A cela s'ajoutait le fait «de se retrouver à deux heures du matin face à un malade qui ne peut pas payer». Elle a fini par arrêter. Véronique Batardy dénonce le fait que les pouvoirs publics ignorent totalement la réalité de la permanence des soins en ambulatoire. «Beaucoup de choses sont faites pour les urgences à l'hôpital, mais on oublie celles assurées par les médecins de ville.» Notamment sur le plan de la sécurité. Alors pour l'heure, la jeune généraliste remplace des confrères qui ne font pas de garde. D'ailleurs, pour elle comme pour son syndicat, les gardes doivent être basées sur le volontariat. C'est dire s'il convient de les rendre attractives et sécurisées…