(Quotidien du Médecin, 18/06/2001)
Pour résorber la crise de la démographie médicale, Bernard Kouchner annonce, dans un entretien avec " le Quotidien " que le gouvernement va continuer à augmenter " de manière significative " le numerus clausus pour les études médicales.
LE QUOTIDIEN - La plupart des experts redoutent une pénurie de médecins dans certaines régions et dans certaines spécialités. Où en êtes-vous de votre réflexion sur la démographie médicale ?
Bernard KOUCHNER - Nous venons de recevoir un travail de la Direction générale de la santé sur la démographie médicale et nous attendons un autre rapport du Pr Guy Nicolas qui arrivera dans quelques jours. Nous les rendrons publics simultanément. Nous commencerons à réfléchir sur cette base et nous engagerons ensuite une concertation entre tous les partenaires qui ont demandé cette concertation, en particulier les syndicats médicaux.
Cela, c'est pour la méthode. Mais sur le fond, quel constat dressez-vous de la situation ?
Il y a aujourd'hui 196 000 médecins recensés, soit 331 médecins pour 100 000 habitants contre 130 en 1970 : c'est quand même beaucoup. Cette densité est proche de celle constatée dans l'Union européenne. Nous nous situons à peu près à mi-chemin entre la Grande-Bretagne qui a 175 médecins pour 100 000 habitants et l'Italie qui a 570 médecins pour 100 000 habitants.
Mais, par ailleurs, il y a une aspiration des médecins à diminuer leur production médicale, pour de multiples raisons et les 35 heures accentueront sans doute cela. On voit d'ailleurs, au moment où commence la concertation sur les 35 heures, que les médecins dans les hôpitaux disent : pourquoi ne ferais-je pas 35 heures comme les autres Français ? Et cette réaction va se retrouver en médecine de ville.
C'est légitime.
Oui, même si la vocation médicale est un tout petit peu différente Il ne faut pas, dans la réduction du temps de travail, oublier le malade. La grandeur de la médecine c'est d'être à son service avant tout. Mais les médecins hospitaliers disent, comme d'ailleurs les jeunes généralistes (SNJMG) que j'ai reçus récemment, légitimement : moi aussi j'ai une famille, moi aussi je dois profiter de la vie. Cela ne signifie pas qu'ils ne veulent pas travailler, mais ils considèrent les choses d'un autre oeil, avec une autre attitude, une autre approche dont il faut tenir compte.
Outre, donc, cette diminution de la productivité individuelle, il y a aussi un vieillissement de la profession médicale en exercice, une féminisation de la profession qui s'accompagne d'un recours fréquent au temps partiel et à l'exercice salarié. Cinquante pour cent des médecins spécialistes ont aujourd'hui un exercice salarié contre 26 % en 1973.
Il y a, surtout, la réduction annoncée des effectifs médicaux.
Il y a effectivement un important départ à la retraite qui est prévu en 2008 et qui entraînera une diminution du nombre de médecins en exercice, quelle que soit l'action que l'on puisse, aujourd'hui, avoir sur le numerus clausus et qui ne produira ses effets que dans dix ou onze ans. Il y a, enfin, des inégalités de répartition de densité médicale inter-régionales et intra-régionales contre lesquelles l'on ne pourra lutter qu'en proposant des primes (pour s'installer dans les zones défavorisées).
Est-ce que vous comptez augmenter le nombre d'étudiants admis en deuxième année de médecine pour remédier à la diminution annoncée des effectifs ?
Le numerus clausus est actuellement de 4 100. On a déjà augmenté ce numerus clausus de 120 places en 1998, de 150 en 1999, de 250 en 2000. Je me suis dépensé en 1997 et 1998 pour que cela augmente plus largement car il faut battre en brèche cette idée un peu simple selon laquelle un généraliste ou un spécialiste en plus ce sont d'abord des dépenses supplémentaires. Le problème est avant tout un problème de santé publique : il faut arriver à avoir un nombre de médecins optimum. On a augmenté ce numerus clausus mais pas assez. On va l'augmenter de manière significative.
Est-ce que vous comptez aussi augmenter, dans le cadre de l'internat, le nombre de postes pour les spécialités actuellement déficitaires ?
On l'a déjà fait et nous continuerons : on augmentera d'abord le nombre de postes dans les spécialités qui en ont besoin. Il n'est pas possible de faire autrement. Mais attention : la France est déjà le pays qui a le plus de spécialistes par rapport au nombre de généralistes dans toute l'Europe. Je pense qu'il faut corriger un peu ce déséquilibre. C'est pourquoi, dans le cadre de la réforme de l'internat, le généraliste ne sera plus sélectionné par l'échec. Il aura enfin un vrai internat et une vraie formation.
Quelles sont les spécialités dont les effectifs devraient le plus augmenter ?
Le problème est difficile. Actuellement, on forme 1 849 internes. Compte tenu des spécialités protégées (pour lesquelles il faut augmenter le nombre de médecins en formation) - gynécologie obstétrique, pédiatrie, anesthésie-réanimation -, le nombre de postes offerts à toutes les autres spécialités devrait théoriquement diminuer, sauf pour la psychiatrie qui devra, en tout état de cause, être préservée. Face à cette situation, que faut-il faire ? Le problème est d'autant plus délicat que, dans les prochaines années, il sera quasiment impossible d'augmenter le nombre de spécialistes en formation sans remettre en cause la priorité que l'on souhaite donner à la médecine générale. Vous le voyez, toutes ces données sont complexes et c'est pour cela qu'après la publication de ces deux rapports, nous engagerons une concertation - j'espère en juillet - avec les professionnels.