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En 2004, Sandrine Buscail, alors
Présidente du SNJMG, écrivait en commun avec Christian Lehmann, médecin
généraliste et
écrivain, un beau texte à propos de la démographie médicale et des
fausses bonnes solutions de coercition qu'envisageaient déjà nos
dirigeants.
Pénurie médicale programmée : une
catastrophe sanitaire à l’oeuvre
Il existe pour
chaque problème complexe une solution simple, directe... et fausse,
écrivait l’humoriste H.L.Mencken.
Il y a dix à quinze
ans à peine, les experts en santé publique répétaient quotidiennement
que la médecine générale était pléthorique, qu’il était urgent de
reconvertir les soutiers de la santé vers d’autres secteurs d’activité.
D’un point de vue strictement économique, le médecin généraliste était
alors considéré comme une bactérie ou un virus, dont l’apparition dans
un bassin de population antérieurement sain suffisait à générer des
dépenses de santé supplémentaires, comme si par sa seule présence il
influait sur la santé des patients, sorte de docteur Knock contaminant
les bien-portants pour les transformer en malades en puissance.
Tout fut mis en
oeuvre pour diminuer le nombre d’installations, depuis le fameux numerus
clausus réduisant d’année en année le nombre d’étudiants admis à
poursuivre leurs études après la première année de médecine, jusqu’aux
diverses contraintes administratives sensées réguler l’activité.
Le résultat de cette
politique se fait aujourd’hui sentir. D’ici dix ans, 75.000 médecins,
dont ceux de la génération du baby-boom, vont arrêter leur activité,
alors que seuls 35.000 nouveaux arrivants seront disponibles pour les
remplacer. D’où la situation de pénurie actuelle, pénurie programmée par
les pouvoirs publics, et dont ceux-ci feignent aujourd’hui de découvrir
l’ampleur.
Dans les campagnes en
particulier, les habitants s’inquiètent. La désertification médicale
progresse, et chaque départ en retraite ( quand les médecins ne meurent
pas au travail) entraîne pour les confrères avoisinants une augmentation
souvent difficilement supportable de la charge de travail, et pour les
patients une anxiété grandissante devant les difficultés d’accès aux
soins. Notons au passage que l’Etat s’émeut au moment où cette
désertification touche les médecins généralistes, alors que depuis plus
d’une décennie, dans de nombreuses régions rurales, on ne trouve plus
guère de médecins spécialistes, les généralistes ayant alors été amenés
dans l’indifférence générale à augmenter leur cadence de travail pour
pallier à cette raréfaction.
Couplée à cette
désertification médicale libérale , constatons l’appauvrissement des
territoires ruraux , lié à la disparition simultanée du service public
(école , hôpital de proximité , poste etc.) Cette désertification rurale
est aggravée par la réticence de nombre de jeunes médecins à
s’installer. L’âge moyen d’installation en médecine libérale, qui était
de 29 ans vers 1985, est aujourd’hui de... 35 ans. Et dans le Nord - Pas
de Calais, l’an dernier, sur 210 nouvelles inscriptions à l’Ordre des
Médecins dans l’année, seuls... 9 médecins se sont installés en libéral.
Ressort alors des
cartons des mêmes experts de santé publique une mesure simple, directe,
et potentiellement désastreuse : remettre en cause la liberté
d’installation des médecins libéraux.
Et parce que cette
idée se pare des couleurs du bon sens, elle entraîne l’adhésion du plus
grand nombre, y compris au sein du mouvement social où l’on fustige ce
qu’on imagine être une génération de jeunes nantis désireux d’aller
faire marcher la planche à billets sur la Côte d’Azur plutôt que de
secourir les malades et les déshérités au fin fond des Ardennes.
Notons d’abord le
caractère prévisible et programmé de cette pénurie, dont sont
responsables les mêmes experts qui aujourd’hui inventent la coercition
pour pallier leur absence d’anticipation. Notons surtout que la menace
de la coercition, reprise par certains syndicats médicaux parmi les plus
libéraux (du moment qu’elle s’exerce sur de jeunes confrères), permet à
l’Etat de poursuivre sur la voie du désengagement dans lequel
s’engouffre le gouvernement libéral actuel sous couvert de
régionalisation.
Là où la sauvegarde
d’un système de santé réellement solidaire sur l’ensemble du territoire
nécessiterait de la part des pouvoirs publics le dégagement de moyens
matériels et financiers incitatifs ( sur ce dossier de l’installation en
milieu rural comme sur celui de la permanence des soins), l’Etat se
défausse de ses responsabilités sur les collectivités locales et fait
peser sur les jeunes étudiants en médecine la menace d’une installation
décidée arbitrairement, sans tenir compte de leurs aspirations pour de
nouvelles formes d’exercice.
Car quel avenir
dessine-t-on en milieu rural à ces jeunes, dont la majorité sont des
femmes ? Exercer seul, 24 heures sur 24, 365 jours par an, dans des
déserts médicaux, sans infrastructure, sans soutien, sans possibilité de
souffler, de prendre quelques journées de formation ? Exercer " à
l’ancienne " avec la conjointe, ou le conjoint, affecté au secrétariat
téléphonique ? De nombreux jeunes médecins n’acceptent pas ce non-choix,
et ce mode d’exercice résumé à une course à l’acte permanente. Car à la
différence de leurs aînés, à qui des générations de mandarins
hospitaliers ont appris à travailler plutôt qu’à réfléchir, ceux-ci, à
l’image de leur génération, privilégient de nouveaux schémas
d’organisation de la vie professionnelle et personnelle, et le refus du
sacerdoce.
Le décalage entre les
attentes de ces jeunes médecins en terme de formation, de qualité et
d’organisation du travail, d’indépendance par rapport aux pressions sans
cesse plus pesantes et plus perverses de l’industrie pharmaceutique, et
les réponses du politique, prépare le second volet d’une catastrophe
sanitaire annoncée. Car ni le gouvernement ni son actuel Ministre de la
Santé, ne mesurent à quel point leur politique menaçante de rafistolage
obère la volonté des jeunes médecins de répondre aux défis de
l’organisation du système de soins de demain.
Pourtant leurs
représentants ont fait connaître leurs propositions, énoncées dans le
rapport du Sénateur Charles Descours, qui préconise la mise en
application de mesures incitatives positives à l’installation dans les
territoires déficitaires, " plus efficaces et plus consensuelles que des
mesures réglementaires ". Parmi ces propositions figurent les primes
d’installation ainsi que les mesures d’exonérations fiscales et de
charges sociales , la mise en oeuvre d’aides pérennes pour l’exercice ,
le regroupement des structures et le travail collectif dans des cabinets
dits " multisites ", le soutien des élus locaux favorisant l’accueil de
praticiens , le développement de statuts professionnels nouveaux dont le
statut de collaborateur salarié ou d’associé temps partiel pouvant
satisfaire notamment les femmes et favoriser les remplacements dans les
zones de pénurie démographique.
D’autres propositions
sont également formulées pour agir en amont de la formation médicale,
parmi lesquelles l’allocation d’une indemnité aux étudiants s’engageant
à exercer dans les zones de carence médicale pour une durée déterminée
et l’encouragement des stages ambulatoires dans ces mêmes secteurs.
Autant de mesures incitatives contribuant à rendre le dispositif
attractif...que le gouvernement a choisi de ne pas appliquer, préférant
sans doute mettre en place une réforme autoritaire.
Sans prendre la réelle
mesure, sur le terrain, du ras-le-bol de ces jeunes médecins qui, au
cours de leurs remplacements, découvrent les conditions de vie et de
travail parfois effarantes de leurs aînés, et les refusent. Non par
manque d’attrait pour la médecine générale, non par méconnaissance de
son rôle essentiel dans le maintien du tissu social, mais parce qu’à
leurs aspirations à exercer autrement ne répond que la menace et
l’absence de perspective.
Ni les pouvoirs
publics, ni les experts en santé publique n’ont conscience du caractère
extrêmement dangereux de la solution qu’ils prônent à mots couverts avec
l’assentiment de certains médecins plus âgés, confortablement installés,
qui pratiquent ainsi sur leurs successeurs une forme de bizutage
particulièrement sournoise. Car ces jeunes médecins, sous la contrainte,
ne s’installeront pas en libéral. Ils fuiront vers des postes salariés,
en médecine du travail ou à la Sécurité Sociale, troquant leur attrait
pour la médecine de soins en faveur d’horaires normaux et de conditions
de travail décentes.
A moins qu’ils ne
décident d’exercer cette médecine générale qu’ils aiment, à l’étranger,
comme c’est le cas chaque année pour un nombre grandissant d’entre eux.
Car aujourd’hui il est en Europe des pays où le médecin généraliste
n’est pas considéré par le complexe médico-industriel et l’Etat comme un
pion à déplacer sur l’échiquier du profit et de la marchandisation, mais
comme un professionnel de premier recours à qui, loin du schéma libéral
de la petite entreprise monopersonnelle condamnée à faire du profit, il
est possible de proposer d’autres modes d’exercice, d’autres modes de
rémunération.
Gageons que le futur
installé ne manque pas de ressources , qu’il n’hésitera pas à
s’expatrier, avec l’ouverture des frontières européennes , emportant
avec lui son savoir tout en suivant la trace d’autres professionnels
comme les chercheurs . En favorisant la fuite des compétences, de toutes
les compétences , l’Etat organise ainsi l’appauvrissement intellectuel ,
médical et social sur son propre territoire.
Nul doute qu’un
jour ou l’autre, nos experts en santé publique réaliseront l’inanité des
mesures de coercition qui se profilent à l’horizon, et dont on peut
d’ores et déjà supputer qu’elles font partie des " réformes " que l’on
tentera demain de faire passer par ordonnances après avoir amusé la
galerie par ces " concertations " dont la réforme des retraites devrait
pourtant nous avoir tous vaccinés. Espérons seulement qu’il ne leur
faudra pas cette fois-ci quinze ans pour prendre conscience du désastre
sanitaire qu’ils nous préparent.
Mai 2004,
Sandrine Buscail (Présidente
du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes)
Christian Lehmann
(Médecin généraliste et écrivain ; dernier ouvrage paru
« Patients si vous saviez... »
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